OBSAH

 

1. ÚVOD................................................................................................................................... 1

2. TEORETICKÁ ČÁST........................................................................................................ 3

2.1. ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEČNÍ a rizikové faktory................................ 3

2.1.1. Rizikové faktory ve vztahu k autonomnímu nervovému systému ................................... 5

2.1.2. Možnosti ovlivnění rizikových faktorů v rámci primární prevence.................................. 6

2.2.VARIABILITA SRDEČNÍHO RYTMU............................................................................ 7

2.2.1. Historie...................................................................................................................... 8

2.2.2. Fyziologické mechanizmy............................................................................................ 9

2.2.2.1. Vliv dýchání..................................................................................................... 910

2.2.2.2. Vliv prostředí................................................................................................... 110

2.2.2.3. Vliv věku......................................................................................................... 121

2.2.2.4. Vliv pohlaví..................................................................................................... 121

2.2.2.5. Vliv tepové frekvence...................................................................................... 132

2.2.2.6. Vliv pravidelné fyzické zátěže........................................................................... 143

2.2.2.7. Vliv léků.......................................................................................................... 143

2.2.3. Měření variability srdeční frekvence......................................................................... 143

2.2.3.1. Jednoduché metody......................................................................................... 143

2.2.3.2. Metody časové analýzy.................................................................................... 154

2.2.3.3. Metody spektrální analýzy................................................................................ 154

2.2.4. Klinické využití HRV.............................................................................................. 187

3.  CÍLE A HYPOTÉZY........................................................................................................ 1920

4. METODIKA..................................................................................................................... 210

4.1.VÝBĚR JEDINCŮ A OBECNÁ CHARAKTERISTIKA SOUBORU.......................... 210

4.1.1. Výběr jedinců......................................................................................................... 210

4.1.2. Charakteristika souboru.......................................................................................... 221

4.2. Postup vyšetření................................................................................................ 232

4.2.1. Antropometrické vyšetření...................................................................................... 232

4.2.2. Měření HRV.......................................................................................................... 232

4.2.3. Statická zátěž......................................................................................................... 232

4.2.4. Zátěžové vyšetření na bicyklovém ergometru formou stupňované zátěže................... 243

4.2.5. Zátěžové vyšetření na bicyklovém ergometru formou ramping protokolu................... 243

4.3. Dotazníky.............................................................................................................. 243

4.3.1. Dotazník pro hodnocení rizikových faktorů ICHS.................................................... 243

4.3.2. Dotazník pro screening psychosociálních faktorů..................................................... 254

4.4. Laboratorní testy............................................................................................. 254

4.5. PŘÍSTROJOVÉ VYBAVENÍ....................................................................................... 265

4.6. HODNOCENÍ VARIABILITY SRDEČNÍ FREKVENCE.......................................... 265

4.7. STATISTICKÉ ZPRACOVÁNÍ DAT.......................................................................... 276

5. VÝSLEDKY....................................................................................................................... 287

5.1.VÝSLEDKY SPEKTRÁLNÍCH OBRAZŮ VARIABILITY
      SRDEČNÍ FREKVENCE............................................................................................. 287

5.2. VÝSLEDKY LABORATORNÍCH TESTŮ................................................................... 35

5.3. VÝSLEDKY DOTAZNÍKŮ NA RIZIKO VZNIKU ICHS......................................... 366

5.4. Výsledky Statistického zpracování dat.............................................. 388

6. DISKUSE............................................................................................................................ 400

7. ZÁVĚR................................................................................................................................ 433

8. SOUHRN............................................................................................................................ 444

9. LITERATURA.................................................................................................................... 466

10. PŘÍLOHY......................................................................................................................... 488
1.ÚVOD

 

Analýza úmrtnosti podle příčin smrti ukazuje, že hlavním důvodem zaostávání ČR za ostatními zeměmi západního světa byl v období posledních 30ti let především nepříznivý vývoj úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění. Nemoci oběhové soustavy trvale způsobují více jak 50% všech úmrtí. Každý rok zemře tedy na toto onemocnění v ČR asi 65 tisíc lidí. Podíl nemocí oběhové soustavy na celkové úmrtnosti se zvyšuje s věkem.(8)

Nejzávažnějšími onemocněními ze skupiny nemocí oběhového systému jsou ischemická  choroba srdeční (akutní a chronická forma) a cévní onemocnění mozku. Jsou to tzv. civilizační choroby, provázející moderní společnost, v jejichž patogenezi se velmi často uplatňuje faktor související se sférou psychosociální a tím je stres. Opakující se stresové situace v kombinaci s ostatními rizikovými faktory vedou postupně k trvalému zvýšení krevního tlaku z přemíry tzv. stresových hormonů – katecholaminů a kortisolu. Spolu se zvýšenou hladinou lipidů v krvi se podílí na vzniku předčasných aterosklerotických změn, které jsou mimo jiné v naprosté většině případů také příčinou ischemické choroby srdeční. Také stoupá krevní srážlivost a sklon k trombózám. To vše je doprovázeno dysbalancemi autonomního nervového systému (ANS), tedy převážně zvýšenou sympatikotonií a snížením tonu parasympatiku.

V dlouhodobém vývoji sledujeme podstatně vyšší výskyt těchto onemocnění u mužů v mladším věku než u žen (8). Jako velice riziková vzhledem ke vzniku ischemické choroby srdeční se ukázala být věková skupina mužů nad 40 let, na kterou jsme se právě v naší studii zaměřili.

Na této studii se podílelo více diplomantek, přičemž každá zpracovala pro účely své diplomové práce pouze určitou oblast. Na vybrané skupině zdravých mužů ve věku 40 – 55 let jsme provedli kompletní zátěžové vyšetření pro zjištění úrovně jejich zdatnosti a dále cílené vyšetření na zjištění rizikových faktorů vzniku ischemické choroby srdeční včetně laboratorních odběrů a podrobných anamnestických dotazníků. Dále jim byla měřena variabilita srdeční frekvence (HRV – heart rate variability), což je poměrně nová metoda umožňující kvalitativně i kvantitativně charakterizovat stav a ladění autonomního nervového systému.

Období po roce 1989 je v České republice charakterizováno snižující se úmrtností na oběhové choroby, na čemž však mají velkou zásluhu např. statiny zavedené v oblasti léčby hyperlipoproteinémií, dále chirurgická léčba (aortokoronární bypassy, koronární angioplastiky apod.). Jde o přirozený jev – čím déle je zde určitá skupina chorob, která se velkou měrou podílí na mortalitě a morbiditě populace, tím více se dostává lékařská věda kupředu v oblasti léčby těchto chorob. Je to však pouze jedna cesta, do jisté míry účinná, avšak nákladná a v jistém slova smyslu pohodlná. Mnohem větší mezery jsou v oblasti primární prevence kardiovaskulárních chorob. Zde se může právě významnou měrou uplatnit měření HRV.

Kautzner (5) udává, že analýza krátkodobých záznamů může posloužit při počátečním screeningu rizikových nemocných. Diagnostika  poruch  ANS  v  preklinickém stadiu umožňuje včasné  zavedení   adekvátní  terapie  a   významné  zpomalení progrese  onemocnění.

Tato práce je zaměřená na ohodnocení obrazů spektrální analýzy variability srdeční frekvence ve vztahu k tělesné zdatnosti a rizikovým faktorům vzniku ICHS.

Snadná dostupnost vyšetření HRV však vedla k aplikaci metody u celé řady klinických stavů, mnohdy bez předem stanovené pracovní hypotézy. Důsledkem tohoto přirozeného vývoje je záplava informací často protichůdného charakteru. Klinická praxe v mnohém předběhla teoretické poznání podstaty HRV, a tak vznikla široká interpretační škála s projevy smělé, bohužel však mnohdy nepodložené, extrapolace (22). Pro klinického pracovníka je proto velmi obtížné orientovat se v dostupné literatuře.

 

 

 

 

2. TEORETICKÁ ČÁST

 

         2.1. ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEČNÍ a rizikové faktory

 

         Ischemická choroba srdeční (ICHS) je jedno z nejčastějších a nejzávažnějších onemocnění v populaci průmyslově vyspělých zemí. Její příčinou je v naprosté většině případů koronární ateroskleróza. Kromě aterosklerózy se na klinickém syndromu ICHS mohou podílet    i další příčiny (koronární spazmy, poruchy humorální regulace koronárního průtoku, embolie do koronárního řečiště, trombóza v koronární tepně bez aterosklerózy, arteritidy aj.). Všechny tyto příčiny izolovaně (bez aterosklerózy) jsou velmi vzácné. Častěji některé z nich nasedají na preexistující (i třeba nepříliš pokročilou aterosklerózu).(1)

         Název ischemická choroba srdeční vyjadřuje společný jmenovatel pro všechny její formy: ischemii myokardu, způsobenou výše uvedenými příčinami.(1)

         Onemocnění představuje plynulé spektrum poruch od asymptomatické (klinicky latentní) ICHS přes přechodnou ischemii myokardu (angina pectoris), ischemickou nekrózu myokardu (infarkt), srdeční selhání v důsledku velkých ztrát funkčního myokardu ischemií a / nebo nekrózou, až po náhlou smrt (která může být způsobena několika různými mechanismy). Z klinického hlediska je vhodné rozdělit ICHS do několika relativně samostatných forem. Je však nutno míti na paměti, že v praxi se tyto formy vzájemně kombinují.(1)

q     Akutní formy ICHS

Mezi akutní formy řadíme takové, které nemocného bezprostředně akutně ohrožují na životě, nebo na něž nemocný umírá dříve než je možno poskytnout účinnou pomoc. Jedná se o infarkt myokardu, nestabilní anginu pectoris a náhlou smrt. Všechny akutní formy vyžadují okamžitou hospitalizaci na koronární jednotce.

q     Chronické formy ICHS

Patří sem stabilizované formy nevyžadující bezprostředně hospitalizaci, ale ambulantní kardiologickou péči: stabilní námahová angina pectoris, stav po infarktu myokardu, chronické srdeční selhání při ICHS. Sporné je vyčlenění některých arytmií jako samostatných (tzv. arytmických) forem ICHS. Někdy se samostatně vyčleňuje též tzv. němá ischemie myokardu. Na pomezí akutních a chronických forem stojí spastická angina pectoris.(1)

 

         ICHS je značně rozšířená a často probíhá, aniž se manifestuje.

         U každého pátého muže se ICHS objeví před šedesátým rokem věku.

         Podle Framinghamské studie u mužů ve věku 30 až 49 let přítomnost pěti rizikových faktorů – neléčená hypertenze, diabetes, sérový cholesterol 6,2 mmol/l, kouření více než jedné krabičky cigaret denně a abnormální EKG – znamená, že do 20 let se u nich vyvine ICHS.(15)

         Riziko, že z 1000 mužů někteří onemocní ICHS závisí, podle téže studie, na počtu přítomných rizikových faktorů.(15)

 

       Počet rizikových faktorů       Počet případů na 1000 mužů

žádný

50

jeden rizikový faktor

81

dva rizikové faktory

158

tři rizikové faktory

196

 

         Většina rizikových faktorů může být ovlivněna. Úprava těchto rizikových faktorů snižuje riziko vzniku ICHS a úmrtnost na ni. (15)

 

Mezi podstatně ovlivnitelné rizikové faktory řadíme:

q     kouření cigaret

q     arteriální hypertenzi

q     hypercholesterolemii, hypertriglyceridemii,nízkou hladinu HDL cholesterolu

q     hyperfibrinogenemii

q     obezitu (převážně androidní typ)

q     sedavý způsob života

q     osobnostní faktory (chování typu A)

q     pití alkoholu

q     užívání estrogenů

   

 

Mezi špatně ovlivnitelné rizikové faktory řadíme:

q     hereditu

q     diabetes mellitus II. typu

q     věk

q     mužské pohlaví

 

2.1.1. RIZIKOVÉ FAKTORY VE VZTAHU K AUTONOMNÍMU NERVOVÉMU              SYSTÉMU

 

         Jednotlivé výše uvedené fenomény představují všeobecně uznávané hlavní rizikové faktory aterogeneze a jejich agregace rizikovost zvyšuje. Spolu však vytváří obraz závažné „metabolické dishomeostázy“ – metabolický kardiovaskulární syndrom. Tento syndrom je charakteristický hyperinzulinemií, hypertriacylglycerolémií, androidním typem obezity a mírnou hypertenzí. Velmi často zde nacházíme i další biochemické odchylky (21). Etiopatogenetickým základem a klíčovým faktorem metabolického kardiovaskulárního syndromu je inzulínová rezistence.

         Obezita představuje v naší současné populaci závažný zdravotní problém. Nutno ji chápat v kontextu metabolického syndromu – při vysoké četnosti obezity nutně stoupá výskyt všech dalších projevů a komplikací metabolického syndromu. Přestože byl po generace zvýhodňován obézní a agresivní typ, dobře přežívající hladomory a období válek, takový genom v dnešním prostředí s přebytkem energie, příjmu potravy a nedostatkem pohybu vede ke snížení citlivosti příčně pruhovaných svalů na inzulín. Řada prací uvádí, že tato porucha může být jednou z primárních a teprve sekundárně (hyperinzulinemií, která sama o sobě zvyšuje nabídku tuků do krve) způsobuje i nadměrně rychlou aterogenezi. Androidní typ obezity (houževnatě se dědí!) masivně zaplavuje portální oběh při sympatickém drivu a tlumí tak zpětnovazebně produkci LDL receptorů na povrchu hepatocytů. (16)

         Nelze opominout vliv chronického stresu. S ním souvisí vyšší tonus symptatiku, snížený tonus parasympatiku a zvýšená hladina stresových hormonů, se všemi patofyziologickými následky, doprovázející a navzájem spojující výše zmíněné rizikové faktory.

Zajímavý je i vliv dalších rizikových faktorů, které lze do značné míry ovlivnit – např. typ A-chování (téměř permanentně pod sympatickým drivem!), pití alkoholu, sedavý způsob života (fyzická aktivita zvyšuje tonus parasympatiku a příznivě ovlivňuje celkové ladění vegetativního nervového systému a jeho reakce ve stresových situacích; se sníženou pohybovou aktivitou samozřejmě souvisí i nerovnováha mezi energetickým příjmem a výdejem), kouření cigaret (zvláště vliv nikotinu na vegetativní systém je velice dobře prostudován).

         Kouření cigaret má obrovský sympatický excitační efekt ovlivňující sympatický vliv na svalové krevní cévy, na kůži a na srdce. Je všeobecně přijímáno, že kouření zvyšuje krevní tlak a inhibuje neuromuskulární sympatickou aktivitu. Snížení sympatické neuromuskulární aktivity může být způsobeno baroreflexní odpovědí na presorický efekt kouření, což zakrývá sympatický excitační efekt kouření. U mladých zdravých jedinců baroreflexy odpovídající na vzrůst krevního tlaku vlivem kouření cigaret chrání vzrůst sympatické neuromuskulární aktivity a snižují vzrůst srdeční frekvence.(11)

         Nikotin se váže na acetylcholinové receptory v mozku, a proto působí jako sympato- a parasympatomimetikum (obecně lze říci, že menší dávka působí spíš soustředění a větší dávka spíš uklidnění, ale vliv je individuální). Vazbou na acetylcholinové receptory je podmíněno uvolňování dopaminu s důsledkem vyšší sekrece katecholaminů, serotoninu, kortikosteroidů, pituitárních hormonů a beta-endorfinu. Po potažení z cigarety se nikotin dostává do mozku za necelých 10 sekund. Vzrůst sympatické nervové aktivity v svalových krevních cévách je spojen s tachykardií, se vzrůstem srdečního rytmu až o 37 tepů za minutu. (11)

 

2.1.2. MOŽNOSTI OVLIVNĚNÍ RIZIKOVÝCH FAKTORŮ V RÁMCI

PRIMÁRNÍ PREVENCE

 

         Oblast primární péče je považována za ideální z hlediska možností kombinace primární a léčebné medicíny. Návštěva praktického lékaře je přímo unikátní pro prevenci ICHS. Každé návštěvy nemocného je možno využít k současnému zjištění, eventuelně ovlivnění rizikových faktorů. V anamnéze se musí pátrat po ICHS, kardiovaskulárních onemocněních, hypertenzi, diabetu mellitu (DM), hyperlipoproteinemiích.. Mimořádnou důležitost má rodinná anamnéza. V té pátráme po ICHS ve věku do 60ti let, ale i po výskytu rizikových faktorů (DM, hyperlipoproteinemie). Při fyzikálním vyšetření je nutné zjistit antropometrické údaje, opakovaně měřit krevní tlak. Také by mělo být všem dospělým dostupné vyšetření krevních lipidů, zejména u osob s pozitivní anamnézou vzhledem k ICHS.(3)

         Základem prevence i terapie je celoživotní program, sestávající z diety se sníženým obsahem tuků a s optimálním množstvím polysacharidů, která snižuje inzulínovou rezistenci, hyperinzulinémii a napomáhá mírné redukci krevního tlaku a hmotnosti, kombinované pravidelnou, optimální vytrvalostní (aerobní) pohybovou aktivitou. Řada výzkumných prací, publikovaných v posledních letech, potvrdila předpoklad, že změna životního stylu, zahrnujících dietu a pravidelné cvičení, vede ke snížení inzulínové rezistence a tím ke snížení rizika vzniku ICHS. (21)

         Do celkové intervence patří samozřejmě i zákaz kouření tabáku, řízený příjem alkoholu a dostatek psychického odpočinku a regenerace.(21)

         Farmakoterapie je zpočátku indikovaná jen vyjímečně, v závislosti na závažnosti nálezu a posouzení možnosti ovlivnění daného nálezu nejprve nefarmakologicky.

 

 

 

2.2.VARIABILITA SRDEČNÍHO RYTMU

 

         Skutečnost, že srdeční rytmus není za fyziologických podmínek zcela pravidelný, je známa po mnoho let. Přesto nebyl těmto přirozeným oscilacím srdečního rytmu až donedávna přikládán větší praktický význam. Pozorování toho, že zcela pravidelný sinusový rytmus představuje negativní prognostický faktor, bylo proto pro mnohé kardiology určitým překvapením.(5)

         Pro oscilaci intervalů mezi po sobě následujícími srdečními stahy se ujal název „variabilita srdeční frekvence“; přesnější by snad byla „variabilita srdečních period“ či „variabilita intervalu R-R“ – v praxi se však takřka výhradně používá zkratka VSR (variabilita srdečního rytmu) nebo HRV (heart rate variability).(5)

Analýza variability srdečního rytmu se stala v poslední době velmi populární metodou v oblasti kardiovaskulárního výzkumu. Dovoluje posouzení integrity a funkce komplexních fyziologických mechanizmů, které kontrolují srdeční rytmus. Snížení HRV odráží ztrátu této integrity, a proto má zmíněná metoda před sebou celou řadu potenciálních praktických aplikací.(5)

         Fyziologické studie používající spektrální analýzy krátkodobých záznamů získaných za standardních podmínek rozšiřují naše znalosti o normální funkci autonomního nervového systému a jeho účasti v patogenezi celé řady kardiovaskulárních onemocnění.(5)

 

 

2.2.1. Historie

 

První zmínku o klinickém významu HRV nacházíme v práci Hona a Laeho z roku 1965, kteří zjistili, že určitému nebezpečí poškození plodu předcházeli ještě před očekávanými změnami tepové frekvence změny její variability (22). Po mnoho let je využíváno monitorování variability fetálního srdečního rytmu k fyziologickému vedení porodu (5). 

V 70. letech byl konstatován vztah mezi zvýšeným rizikem mortality po IM a redukovanou HRV (22). První pozorování o tom, že pacienti s akutním infarktem myokardu a sníženou respirační arytmií mají signifikantně vyšší mortalitu v průběhu hospitalizační fáze, bylo publikováno v roce 1978 (5).

V 80. letech byla Ewingem vytvořena baterie testů umožňující včasnou detekci autonomní diabetické neuropatie. V roce 1981 Akcerod at al. použili jako první pro kvantitativní hodnocení kardiovaskulární regulace metodu spektrální analýzy HRV.(22)

 Vymizení HRV po podání atropinu bylo navrženo jako neinvazivní marker mozkové smrti a řada neurologických a psychologických studií využívala vyšetření HRV k sledování vlivu emocí, stresu a pracovního prostředí  na autonomní nervový systém.(5)

Za poměrně krátkou dobu si tuto metodu velmi rychle osvojila především praktická klinická medicína a v některých oblastech ji dovedla až ke každodenní rutině (22).


2.2.2. Fyziologické mechanizmy

 

Přestože automacie je vlastní srdeční svalovině, srdeční rytmus je do značené míry pod kontrolou autonomního nervového systému. Hlavní informace o vlivu ANS na HRV byly získány v experimentálních studiích a později potvrzeny klinickými pozorováními. (5)

Za klidových podmínek převažuje tonus vagu, a proto jsou spontánní variace srdečního cyklu převažující měrou závislé na vagové modulaci. Tuto modulaci stah od stahu dovoluje především rychlé odbourávání mediátoru parasympatického nervového systému – acetylcholinu, ve srovnání s metabolizmem mediátorů sympatiku. V tomto směru byly získány hlavní informace o vlivu autonomního nervového systému na HRV v pokusech na zvířatech a později byly doplněny poznatky z fyziologických studií u člověka. Fyziologické studie HRV u lidí se soustředily na posouzení vlivu nejrůznějších manévrů a odhalení mechanizmů, které ovlivňují HRV. (5)

 

2.2.2.1. Vliv dýchání

 

Jednou z hlavních komponent HRV je respirační sinusová arytmie. V tomto směru bylo potvrzeno, že jednoduché odhady stupně respirační arytmie (např. rozdíl mezi maximální a minimální tepovou frekvencí během inspiria a expiria) korelují těsně se sílou v pásmu vysoko frekvenčního vrcholu spektra HRV. Proto lze stupeň respirační arytmie použít jako určitý neinvazivní index parasympatické kontroly srdečního rytmu. Na druhé straně však skutečnost, že dýchání ovlivňuje podstatnou měrou HRV, komplikuje vlastní analýzu HRV. Aby bylo možno oddělit vliv dýchání na HRV bylo zavedeno vyšetřování při kontrolovaném dýchání pomocí metronomu. (5)

Proto je nutno při interpretaci výsledků spektrální analýzy z krátkodobých záznamů vzít vždy v úvahu frekvenci kontrolovaného dýchání, aby se předešlo nesprávným závěrům o úrovni sympatické a parasympatické modulace. (5)

 

2.2.2.2. Vliv prostředí

 

První studie zaměřené na posuzování vlivu vzpřímené polohy těla na spektrální komponenty HRV ukázaly značné rozdíly oproti poloze v leže. Zatímco vleže dominoval vysokofrekvenční vrchol odpovídající svou frekvencí frekvenci kontrolovaného dýchání, vstoje tyto komponenty prakticky vymizely. Naopak, spektrální komponenty o nízké a střední frekvenci se staly dominantními ve vzpřímené poloze. Další práce ověřily experimentální ověřování Axelrodové a spol. u lidí. Za pomoci atropinu, propranololu a kombinace obou léků bylo potvrzeno, že vysokofrekvenční respiračně vázané komponenty spektra HRV souvisí prakticky výlučně s aktivitou parasympatického systému, zatímco nízkofrekvenční a středně frekvenční komponenty jsou pod výrazným vlivem jak sympatického, tak i parasympatického systému. Tento kombinovaný vliv sympatického a parasympatického systému na nízko frekvenční až středně frekvenční součásti spektra HRV byl později vysvětlen poněkud jinak, a to podle následujícího konceptu sympatovagální rovnováhy. Oscilace srdečního rytmu o vysoké frekvenci (tj. 0,15 – 1 Hz) odpovídají parasympatické aktivitě, zatím co poměr mezi nízkofrekvenčními (tj. 0,003 – 0,15 Hz) a vysokofrekvenčními komponentami spektra HRV je indikátorem sympatické aktivity. Jelikož za podmínek zvýšené sympatické aktivity (např. cvičení, pasivní tilt, aktivní stoj) dochází v souvislosti s urychlením tepové frekvence k poklesu celkové spektrální síly a díky tomu i k poklesu spektrální síly vysokofrekvenčních i nízkofrekvenčních komponent spektra vyjádřených v absolutních jednotkách, nový koncept zavádí pro hodnocení spektrální síly zmíněných komponent tzv. normalizované jednotky. Tyto jednotky dávají relativní hodnoty jednotlivých komponent ve vztahu k celkové síle spektra po odečtení síly komponent o velmi nízké frekvenci (do 0,03 Hz). Normalizace umožňuje demaskovat vzestup sympatické modulace srdečního rytmu při výše uvedených manévrech (např. přes určitý pokles absolutních hodnot vysokofrekvenčních i nízkofrekvenčních spektrálních komponent při zaujetí vzpřímené polohy pokryje normalizace vzestup nízkofrekvenčních komponent a současný pokles komponent vysokofrekvenčních). Podobným způsobem lze posoudit změny sympatovagální rovnováhy při monitorování poměru mezi nízkofrekvenčními a vysokofrekvenčními komponentami. (5)

Mnohem komplikovanější interakce mezi prostředím a úrovní kardiovaskulárních regulací sledoval Fuller při studiích změn HRV navozených psychických stresem. Prokázal přitom významné rozdíly mezi skupinou anxiózních žen a kontrolní skupinou. Podobně Pagani a spol. pozorovali, že psychický stres vede k významných změnám HRV a to ve smyslu sympatické predominance.  Yamamoto a spol. studovali chování spektrálních komponent HRV během cvičení a prokázali, že se srdeční parasympatická aktivita postupně snižovala. Od počátku cvičení do středního stupně zátěže, zatím co sympatická aktivita se náhle zvýšila. (5)

Výše uvedená pozorování ukazují, že prostředí ovlivňuje významně HRV. V praxi to znamená, že přehodnocení a interpretaci výsledků HRV v populaci nemocných jedinců je nutno vzít v úvahu vliv specifického prostředí. Nelze například srovnávat HRV zjišťovanou analýzu záznamů provedených při hospitalizaci s HRV získanou ze záznamů zhotovených v průběhu běžného života mimo nemocnici. (5)

V neposlední řadě je nutno upozornit na to, že HRV odráží úroveň parasympatických a sympatických modulací srdečního rytmu,  a nikoliv stupeň tonu obou větví autonomního nervového systému. (5)

 

2.2.2.3. Vliv věku

 

Řada prací postupně prokázala závislost HRV na věku. Například Pagani a spol. zjistili při vyšetřování rozdílů ve HRV sledované vleže a během tilt – testu, že HRV se snižuje významně se zvyšujícím se věkem a to jak v leže, tak i ve vzpřímené poloze. Tento pokles HRV odpovídal negativně exponenciálnímu vztahu. Relativně nízkou negativní korelaci HRV s věkem pozorovali Farell a spol. u početně rozsáhlejší populace nemocných po IM, kteří byli vyšetřeni před propuštěním z nemocnice. V každém případě je nutno při interpretaci výsledků HRV brát věk vyšetřovaných jedinců v úvahu. (5)

 

2.2.2.4. Vliv pohlaví

 

V současnosti existují experimentální i klinická data, která dokumentují existenci pohlavně vázaných rozdílů v kardiovaskulární autonomní regulaci. U žen byl pozorován nižší stupeň sympatoadrenální aktivace v průběhu tilt – testu, mentálního stresu a fyzického cvičení. Kromě toho byly v porovnání s muži nalezeny u žen nižší hladiny adrenalinu i noradrenalinu. Pouze několik studií sledovalo pohlavní rozdíly v parametrech HRV. Cowan a spol. prokázali snížení nízkofrekvenčních komponent HRV v průběhu 24hodinového záznamu u zdravých žen přičemž tyto rozdíly mezi muži a ženami byly setřeny u jedinců přeživších náhlou srdeční zástavu. Ryan a spol. demonstrovali při použití krátkodobých záznamů zvýšení síly vysokofrekvenčních komponent spektra HRV u žen, a to jak v klidu, tak při kontrolovaném dýchání. Pomocí speciální nelineární metody analýzy HRV dokumentovali také větší složitost regulací srdečního rytmu u žen v porovnání s muži. Zajímavé jsou též nálezy Copieho a spol., kteří u nemocných po infarktu myokardu ukázali, že u žen je průměrná tepová frekvence lepším předpovědním faktorem pro srdeční mortalitu než HRV. U mužů byl demonstrován opak. Zdá se tedy, že i pohlavní rozdíly v kardiovaskulární adaptaci organismu mohou hrát významnou roli při porovnávání výsledků. (5)

 

2.2.2.5. Vliv tepové frekvence

 

HRV má těsný vztah k průměrné tepové frekvenci a snižuje se tehdy, když tepová frekvence stoupá. Tento vztah má z části čistě matematický podklad, neboť lineární transformace vedoucí ke změně průměrné hodnoty náhodného procesu pozměňuje také jeho rozptyl. Jinými slovy u kratších intervalů RR je mnohem menší pravděpodobnost, že budou měnit svou délku, zatímco u delším intervalů RR je tomu naopak. Kromě toho existují také fyziologické důvody pro snížení HRV v důsledku vzestupu tepové frekvence, neboť tendence k tachykardii je obecným projevem zvýšené sympatické aktivace a poklesu aktivity parasympatiku. V neposlední řadě je kolísání intervalu RR při tachykardii omezeno díky skutečnosti, že k zajištění plnění komor je vyžadován určitý minimální diastolický interval. Na druhé straně je nutno zdůraznit, že potenciální klinická využitelnost HRV se jeví do značné míry nezávislá na rozdílech tepové frekvence. (5)

 

2.2.2.6. Vliv pravidelné fyzické zátěže

 

V rámci snah o nalezení vhodné metody k zlepšení snížené HRV po infarktu myokardu byl zkoumán i vzájemný vztah mezi fyzickým cvičením a HRV. Ukázalo se, že již krátkodobý tréninkový program (např. 1 měsíc) vede k zlepšení pokleslé HRV. Důležitější však je pozorování o tom, že pravidelný trénink představuje účinnou protekci proti náhlé srdeční smrti. (5)

 

2.2.2.7. Vliv léků

 

Řada autorů se zabývala také sledováním vlivu různých léčiv na HRV. Přes různost metodik a výsledků lze hlavní nálezy vyložit účinkem léků na autonomní nervový systém. (5)

 

2.2.3. Měření variability srdeční frekvence

 

Kvalitativní vyšetření VSR není tak jednoduché jako měření ostatních klinických parametrů, jako například krevního tlaku nebo tepové frekvence, a liší se podle toho, zda se posuzují krátkodobé nebo dlouhotrvající záznamy srdečních cyklů. Dosavadní zkušenosti ukázaly, že pro účely odhadu rizika arytmických příhod po infarktu myokardu jsou nejhodnotnější informace získané z dlouhotrvajících elektrokardiografických záznamů. (5)

V zásadě lze dostupné metody analýzy VSR rozdělit do tří kategorií. Kromě použití jednoduchých metod lze VSR vyšetřovat prostřednictvím metod časové (tj. time-domain) a frekvenční (frequency-domain) analýzy.(5)

 

2.2.3.1. Jednoduché metody

 

Zmíněné metody byly zavedeny v prvních studiích, kdy byla HRV vyšetřována prostřednictvím sledování změn tepové frekvence v průběhu určitých manévrů. Tuto krátkodobou HRV lze například vyjádřit v podobě poměru mezi minimální a maximální tepovou frekvencí (např. tzv. Valsavův poměr) nebo jako absolutní rozdíl maximální a minimální tepové frekvence. Podobně lze vyjádřit tyto vztahy v relativních jednotkách (např. poměr rozdílu maximální a minimální tepové frekvence a průměrné tepové frekvence atd.). Postupně byla navržena celá řada podobných vzorců, ale ukázalo se, že praktický rozdíl mezi nimi je minimální. (5)

                                                                                                

2.2.3.2. Metody časové analýzy

 

Tyto metody analyzují buď srdeční rytmus v určitém časovém úseku, nebo časové intervaly mezi následnými komplexy QRS. Prakticky probíhá analýza tak, že se v kontinuálním EKG záznamu označí jednotlivé komplexy QRS a identifikují tzv. normální intervaly RR (tj. všechny intervaly RR mezi komplexy QRS, které následují po vlnách P sinusového původu neboli intervaly NN). Poté lze použít řadu metod, které jsou založeny buď na statistickém rozboru intervalů NN, nebo popisují geometrické tvary, na které lze sekvence intervalů NN převést.(5)

 

2.2.3.3. Metody spektrální analýzy

 

Spektrální   analýza  variability   tepové  frekvence  je založena na hodnocení změn  tepové frekvence, resp. změn délky R-R intervalu prostřednictvím statistických metod vyššího řádu za pomoci  výpočetní techniky. Tento způsob  posuzování HRV se označuje jako metodika  hodnocení variability tepové frekvence ve frekvenční oblasti. Spektrální analýza HRV je považována za jeden z  nejslibnějších postupů, které  umožňují kvantifikovat aktivitu vegetativního systému a  diferencovat různé stupně AN (5,2).  Spektrální  analýza  HRV   se  zdá  být  ve  srovnání s klasickou   Ewingovou   baterií   kardiovaskulárních   testů citlivější metodou pro detekci diabetické AN (23).

Každý  variabilní  ukazatel,  tedy  i  TF  a TK, může být popisován  jako  suma  oscilačních   komponent, které  jsou definovány frekvencí a amplitudou (intenzita oscilací). Časové údaje  o  rozdílech  mezi  po  sobě  jdoucími  intervaly  jsou transformovány do  frekvenčních hodnot a  tak získáme výkonové spektrum,  které  obsahuje  oscilace  o  různých  frekvencích. Analýza  denzity tohoto  spektrálního výkonu,  který vyjadřuje velikost variability  R-R intervalů, informuje  o tom, jak  je tento výkon rozložen ve sledováném frekvenčním pásmu.

K výpočtu spektrální denzity se používají dvě metody:

q            neparametrická (rychlá  Fourierova transformace) rozkládá vstupní   signál  na   součet  periodických   funkcí  o  různé frekvenci.  Pro  každou  frekvenční  složku  je  vyjádřen její amplitudový podíl na celkové variabilitě signálu.

q            parametrická používá autokorelačního modelu a je založena na  srovnávání  aktuální  hodnoty  signálu  a metod periodicky zpožděných.

Takto mohou být hodnoceny  pouze stahy sinusového původu, a proto je  třeba eliminovat ventrikulární  i supraventrikulární extrasystoly  a všechny  artefakty. Se  zvyšující se  četností ektopických    stahů   či    artefaktů   se    analýza   stává nespolehlivější (12,5).

Po převedení řady intervalů R-R , které byly získány jako číselné údaje  v tisícinách sekundy,  do "spektrálního obrazu" v rozmezí  od 0  do 500  mHz můžeme  identifikovat tři  hlavní spektrální komponenty:

1)           HF - jedná se o vysokofrekvenční pásmo s frekvencí větší než  150 mHz,  většinou okolo  250 -  300 mHz  (tj. cca  12 za minutu, ev.  1 za 5  sekund), což odpovídá  dechové frekvenci. Proto se HF komponenta označuje  také jako respirační vlna. Je ovlivněna výhradně vagovou aktivitou.

Zvyšující se dechový objem zvyšuje velikost komponenty HF, zatímco zvyšující se frekvence dýchání ji posouvá doprava a redukuje ji. Frekvence dýchání a dechový objem tedy přímo ovlivňují výkonové spektrum HRV. (12)

2)             LF  - zahrnuje nízkofrekvenční  pásmo s frekvencí  okolo 100  mHz.   Je  nejvíce  ovlivněna   baroreflexní  sympatickou aktivitou  a koresponduje s pomalými oscilacemi variability arteriálního tlaku -  proto je označována  jako Mayerova tlaková  vlna, ale také se stimulací vagu. Neměla by být považována za celkový ukazatel sympatické aktivity.

3)            VLF   -  velmi  nízkofrekvenční   aktivita  představuje spektrální pásmo pod 40 -50 mHz. VLF má vztah k termoregulační sympatické aktivitě cév, k hladině cirkulujících katecholaminů a k  aktivitě  renin  -  angiotenzinového systému. Představuje nejméně   objasněnou  komponentu,   přestože  zabírá   až  95% celkového  výkonu.  Popisuje  se  těsná  korelace  výkonu  VLF s maligními  arytmiemi a  úzký vztah  k TF  při změnách polohy a v  průběhu  zátěže  a  zotavení.  Vzhledem  k  velmi  pomalé frekvenci  oscilací  (O,6  -  3  oscilační  cykly  za minutu ) vyžaduje analýza dlouhodobější měření HRV (2,7,22).

Na základě výše uvedených informací můžeme s jistou rezervou považovat spektrální výkon s frekvencí vyšší než 150 mHz za ukazatel tenze parasympatiku. Oblast pod touto hranicí odpovídá oscilacím sympatiku, střední oblast kolem frekvence 100 mHz reflektuje specificky sympatickou aktivitu baroreceptorů.(22)

Při hodnocení variability  tepové frekvence ve frekvenční oblasti se používají následující parametry (18,19,20,22):

q            power  spectral  density  (PSD)  =  výkonová  spektrální hustota  - je  představována plochou  pod křivkou  a udává  se obvykle  jak  v  absolutních  hodnotách  (ms2)  pro jednotlivé komponenty,  tak  jako  relativní  ukazatele,  které vyjadřují procentuální podíl  jednotlivých komponent na  celkovém výkonu nebo jako tzv. normalizované jednotky (n.u). V tomto případě se jedná  o  podíl  komponenty  HF  nebo  LF  na celkovém spektru ochuzeném o výkon komponenty VLF.

q            maximální  amplituda  (ms2/Hz)  -  představuje maximální hodnotu PSD v dané frekvenční komponentě.

q            frekvence   odpovídající   maximální   amplitudě  (mHz) - obvykle pro všechny sledované komponenty.

q            CCV  -  koeficient  variace  příslušné  komponenty  - při použití  tohoto   koeficientu  je  hodnocení   méně  ovlivněno skutečností,  že  se  zvyšováním  tepové  frekvence variabilita klesá.

q            MSSD -  průměrná hodnota  mocniny rozdílu  délky po sobě následujících R-R intervalů v průběhu měřeného časového úseku.

q            R-R - průměrná délka intervalu R-R (s).

q            frekv-Lo -  hodnota dominantní  frekvence komponenty  LF (mHz).

 

Vyšetření se provádí ve dvou základních modifikacích:

q            spektrální analýza krátkodobého  záznamu EKG - obvykle se jedná  o  300  až  600  tepů,  přičemž  se využívá manévru leh - stoj-leh,

q            spektrální analýza variability  R-R intervalů během delší periody  měření -  obvykle se  jedná o  24hodinou Holterovskou monitoraci EKG (22).

 

 

 

2.2.4. Klinické využití HRV

 

Spektrální analýza HRV se rutinně používá v klinické praxi především u diabetické neuropatie a u pacientů po akutním infarktu myokardu.

U  diabetické  autonomní  neuropatie  dochází  k  redukci spektrálního výkonu. Snížení výkonu se může týkat jen komponenty HF  nebo i dalších  složek v závislosti  na rozsahu postižení   vegetativního   systému   (7,12,22,24).   Zatímco Bellavere (2)  zjistil stejné nebo  jen mírně odlišné  hodnoty absolutního výkonu  u diabetiků bez  známek AN ve  srovnání se zdravými  jedinci,   podle  jiné  publikace   (13)  k  redukci absolutního výkonu dochází i  u těchto pacientů. Jestliže však byl  výkon vln  LF a  HF vyjádřen  v relativních  ukazatelích, potom se rozdíl mezi zdravými jedinci prokázat nepodařilo, což svědčí o  tom, že iniciální  manifestace diabetické neuropatie pravděpodobně zahrnuje obě větve autonomního nervového systému (13). Naproti tomu podle jiných  údajů v literatuře se zdá, že nejdříve  dochází k  poklesu  výkonu  komponenty LF  (23) nebo naopak je nejprve postižen  parasympatikus a tedy je redukován spektrální  výkon v  oblasti vyšších  frekvencí, tedy  vlna HF (24)  a  teprve  nejpokročilejší  stadia  diabetické  AN  jsou spojena i s postižením sympatiku, což se projeví redukcí všech složek spektrálního výkonu (12). Pokles spektrálního výkonu se přitom  objevuje  ještě  před  klinickou  manifestací příznaků diabetické neuropatie a vysoce  koreluje s negativní prognózou onemocnění.  Protože během  pěti let  po klinické  manifestaci autonomní neuropatie dosahuje mortalita až 50%, je subklinická detekce této  komplikace diabetu velmi  důležitá pro strategii terapie (2,22). Kromě  výrazné redukce  celkového spektrálního výkonu i  všech jeho složek  se často zjišťuje  i úplná ztráta dynamiky komponenty LF při změně  polohy z lehu do stoje (13). V rámci  komponenty   LF  dochází  také   k  značnému  poklesu dominantní frekvence k nižším hodnotám,  tedy k posunu vlny LF vlevo (2).  Mezi posunem dominující  frekvence v komponentě LF  a  snížením  variability  TF  jak  při  zkoušce  hlubokého dýchání,  tak při  ortostatickém testu  byla prokázána  vysoká kladná korelace (2).

     K   redukci   celkového   spektrálního   výkonu   i  jeho jednotlivých složek  dochází u pacientů  po infarktu myokardu, u nemocných se syndromem anginy  pectoris v závislosti na tíži koronárního postižení, u městnavé srdeční slabosti a u případů náhlé   srdeční   smrti.   Po   infarktu  myokardu  reflektuje redukovaná  HRV   sníženou  srdeční  vagovou   aktivitu  a  je považována  za velmi  silný prediktor  mortality i arytmických komplikací. V interní praxi  se spektrální analýza HRV rutinně používá u  pacientů po akutním infarktu  myokardu ke stanovení prognózy  jako ukazatel  rizika. Změny  HRV se  popisují také u hypertenze,  prolapsu  mitrální  chlopně,  rejekce srdečního transplantátu,  u  postižení  mozkového  kmene  a  jako projev účinku  některých  léků  (anticholinergika).  Naproti  tomu ke zvýšení HRV dochází po  beta-blokátorech a po ACE-inhibitorech (7,12,20).

3. CÍLE A HYPOTÉZY

 

q     U vybrané skupiny zdravých mužů ve věku 40 – 55 let zjistit na základě vyšetření a laboratorních testů rizikové skóre vzniku ischemické choroby srdeční.

q     Zhodnocením výsledků spektrální analýzy variability srdeční frekvence zjistit, zda některý ze zkoumaných parametrů koreluje s fyzickou zdatností a s výsledky rizikového skóre vzniku ischemické choroby těchto jedinců.

 

HYPOTÉZA č.1

         Některý z parametrů variability srdeční frekvence koreluje s tělesnou zdatností.

 

HYPOTÉZA č.2

         Některý z parametrů variability srdeční frekvence koreluje s rizikovým skóre vzniku ischemické choroby srdeční.

 

4. METODIKA

 

4.1.VÝBĚR JEDINCŮ A OBECNÁ CHARAKTERISTIKA SOUBORU

 

4.1.1. Výběr jedinců

 

         Vzhledem k tomu, že bylo třeba vybrat zdravé jedince, byl s každým zvlášť předem vyplněn podrobný anamnestický dotazník (viz. příloha č.1).

         Předem jsme určili rizikové faktory, jejichž výskyt v anamnéze daného jedince, by byl pro naše účely nežádoucí. Mezi tyto rizikové faktory jsme zařadili:

q     výskyt jakékoliv kardiovaskulární choroby (ischemické choroby srdeční, arteriální hypertenze, ischemické choroby dolních končetin), dyslipémie, diabetu mellitu u daného jedince,

q     výskyt těchto chorob nebo úmrtí na některou z nich v blízké rodině před šedesátým rokem věku,

q     kouření,

q     alkoholismus nebo závislost na jiných návykových látkách.

 

S takto stanovenými požadavky nebyl náš výběr vůbec jednoduchý. V této věkové kategorii se u mnoha mužů již vyskytovalo některé z výše uvedených onemocnění, mnozí z nich byli zatíženi pozitivní rodinnou anamnézou nebo byli kuřáky. Proto se náš výběr velice zužoval již při prvním kontaktu téměř na polovinu. Další čtyři jedince, které jsme již pozvali na zátěžové vyšetření, jsme byli nuceni také vyřadit z naší studie a odeslat je k podrobnějšímu vyšetření k lékaři pro hypertonickou reakci jak na statickou, tak dynamickou zátěž, známky snížené koronární rezervy (deprese ST úseku v zátěži), klidovou arytmii a dále pozitivní změny na klidovém EKG.

Při výběru jedinců jsme se také mnohdy setkali s absolutním nezájmem o znalost svého zdravotního stavu.

Pokud se u daného jedince nevyskytly žádné z těchto rizikových faktorů, pozvali jsme ho na zátěžové vyšetření.

 

4.1.2. Charakteristika souboru

 

 

Pro vyšetření bylo náhodně vybráno čtrnáct zdravých jedinců mužského pohlaví ve věku 40 až 55 let s průměrem 46,6 a směrodatnou odchylkou 5,39. Všichni pocházeli z města Prahy.

Jejich body mass index (BMI) se pohyboval od 22,5 do 34,2, s průměrem 26,9 a směrodatnou odchylkou 3,42. Vysokoškolsky vzdělaných bylo dvanáct jedinců, středoškolsky jeden a učební obor  absolvoval také jeden. Deset z nich dříve provozovalo nějaký sport závodně, čtyři rekreačně. Nyní se jich dvanáct věnuje nějakému sportu, z toho osm pravidelně 1 – 4x týdně, dva se nevěnují žádnému sportu. Dva jedinci hodnotí svou práci jako fyzicky středně náročnou, ostatních deset jako fyzicky nenáročnou. Jeden jedinec udává převahu stravy rostlinného původu, pět převahu stravy živočišného původu a osm jedinců udává stravu pestrou.

 

Tabulka č.1 – Charakteristika souboru

4.2. Postup vyšetření

 

U každého jedince bylo provedeno kompletní zátěžové vyšetření dle předem připraveného protokolu (viz příloha č.2 ).

 

 

4.2.1. Antropometrické vyšetření

 

Každý jedinec byl zvážen na laboratorní váze, změřen a byly mu změřeny 4 kožní řasy (nad bicepsem, nad tricepsem, subscapulární a nad spina iliaca anterior superior) pomocí kaliperu.

 

 

4.2.2. Měření HRV

 

Před vlastním měřením HRV byl měřen krevní tlak vleže pomocí rtuťového tonometru a natočeno klidové EKG vleže pomocí hrudních svodů. Dále byl krevní tlak změřen bezprostředně po vertikalizaci.

Měření HRV bylo prováděno ve 2 polohách - vleže a ve stoji po dobu trvání 300 tepů. Změna polohy byla aktivní. Po naměření HRV vleže byl každý jedinec instruován, aby se nejprve pomalu posadil a poté postavil, přešel k vertikální desce sklopného lůžka, kde se pohodlně opřel a následovalo měření HRV ve stoji.

EKG bylo snímáno z končetinových svodů.

 

 

4.2.3. Statická zátěž

 

Modelovali jsme ji v laboratorních podmínkách pomocí ručního dynamometru, tedy stiskem ruky proti odporu. Nejprve byl změřen krevní tlak v klidu. Poté byl testovaný jedinec vyzván k maximálnímu stisku dynamometru a na stupnici určena 1/3 maximální síly stisku, na jejíž úrovni jedinec svíral dynamometr až do únavy, TK byl měřen po jedné minutě a těsně před ukončením stisku.

 

4.2.4.      Zátěžové vyšetření na bicyklovém ergometru formou stupňované zátěže

 

 Na začátku byla zátěž nastavena na 1W/kg a dále byla stupňována po 0,5W/kg  po třech minutách až do maxima.

Před započetím zátěžového vyšetření byl měřen krevní tlak a snímáno EKG v modifikaci Mason - Likar, dále potom na konci každého stupně zátěže a po 3 minutách po ukončení zátěže.

Poslední minutu každého stupně zátěže a po celou dobu posledního stupně zátěže byly měřeny ventilační parametry.

 

 

4.2.5. Zátěžové vyšetření na bicyklovém ergometru formou ramping protokolu

 

Předem byla na základě předchozí zátěže určena a naprogramována strmost rampy, tak aby bylo dosaženo maxima kolem šesté minuty zátěže.

  Během zátěže byly po celou dobu měřeny ventilační parametry a monitorováno EKG. Na konci byl změřen krevní tlak a natočeno EKG v modifikaci Mason – Likar.

 Mezi oběma zátěžemi byl půlhodinový odpočinek během něhož všichni jedinci vyplnily dva dotazníky.

 

 

 

4.3. Dotazníky

 

 

4.3.1. Dotazník pro hodnocení rizikových faktorů ICHS

 

Tento dotazník (viz. příloha č.3) jsme získali na oddělení preventivního lékařství Ústavu veřejného zdravotnictví a preventivního lékařství 2. LF UK FN Motol.

Jedná se o dotazník zahrnující vpodstatě veškeré rizikové faktory ICHS. Po sečtení jednotlivých bodů jsme výsledek porovnali s následujícím hodnocením.

 

Dosažený počet bodů   Hodnocení

0 – 12

IM nehrozí

13 – 22

není zvýšené riziko

23 – 32

zvýšené riziko

nad 32

nezbytná konzultace u odborného lékaře

 

 

 

4.3.2. Dotazník pro screening psychosociálních faktorů

 

 

Bortnerova rozšířená škála (viz. příloha č.4) je určena k vyhledávání rizikových extrémních typů chování a postojů, vyskytujících se podle mnoha studií nápadně často u osob ohrožených některými chronickými somatickými chorobami a zhoršením duševní kondice. (Autoři Horváth, Frantík, Kožená, SZÚ 1983).

Pro vyhodnocení vyplněných dotazníků byl vypracován počítačový program v rámci souboru programů EPI INFO (30). Na zpracování těchto dotazníků se podíleli pracovníci na výše uvedeném oddělení preventivního lékařství. Výsledky jsme použili pouze pro vyhodnocení rizikových faktorů ICHS ve výše uvedeném dotazníku.

 

 

4.4. Laboratorní testy

 

Každému vyšetřovanému jedinci bylo ve spolupráci s oddělením biochemie FN Motol odebrán vzorek krve na lipidové spektrum – triglyceridy, celkový cholesterol a HDL cholesterol.

Výsledky jsou hodnoceny vzhledem k referenčním hodnotám cholesterolu, HDL, LDL-cholesterolu a triglyceridů dle JAMA 1993, 1. roč. září č.9 – SUMMARY NCEP; souhrn zprávy panelu expertů Národního cholesterolového vzdělávacího programu (NCEP) zaměřeného na detekci, hodnocení a léčbu zvýšené hladiny cholesterolu u dospělých.

LDL cholesterol byl dopočítán pomocí Friedewaldovy rovnice (LDL.C = TC – HDL.C – (TG / 2,2)). (1)

Aterogenní index (AT) byl vypočítán z poměru TC / HDL.C. (21)

 

 

4.5. PŘÍSTROJOVÉ VYBAVENÍ

 

q     Analýza dýchacích plynů byla prováděna na přístroji OXYCON BETA MIJNHARDT        a pomocí analyzátoru dýchacích plynů typu dech po dechu.

q     EKG pro potřeby variability srdeční frekvence a monitorace jedince při zátěžovém testování bylo snímáno přístrojem SIEMENS MINGOCARD a pro digitální zpracování desetibitovým převodníkem vzorkovací frekvencí 500 Hz.

q     Pro zátěžové vyšetření byl použit ergometr RODBY-ELEMA, elektricky řízený, na otáčkách nezávislý.

q     Variability srdeční frekvence byla hodnocena pomocí trojrozměrných grafů spektrální Fourierovy analýzy – software firmy VEGA.

 

 

4.6. HODNOCENÍ VARIABILITY SRDEČNÍ FREKVENCE

 

         Výsledky vyšetření HRV závisí na softwarovém vybavení dané laboratoře. Vzhledem k tomu, že se vyskytly technické problémy se statistickým zpracováním dat, které se ani ve spolupráci s firmou nepodařilo doposud odstranit, byli jsme nuceni přistoupit ke zhodnocení naměřených variabilit srdeční frekvence pomocí spektrální analýzy pouze pomocí škálování (od jednoho bodu do pěti, kdy jeden odpovídal nulové výšce vrcholů, dva body nízké, tři body střední, čtyři body zvýšené a pět bodů vysoké výšce vrcholů), které jsme si sami předem určili.

         Obrazy spektrálních analýz byly předloženy deseti různým jedincům z řad odborníků i laiků (pozn. hodnocení laiků se významně nelišilo od hodnocení odborníků – v průměru max. o jednu až dvě stupnice škály). Ti byli vyzváni, aby u každého obrazu ohodnotily průměrnou výšku vrcholů ve třech oblastech spektra – VLF, LF a HF. Poté byly vypočítány průměrné hodnoty a převedeny na procenta (viz. příloha č.6 ).

4.7. STATISTICKÉ ZPRACOVÁNÍ DAT

        

Statistické zpracování dat jsme provedli pomocí programu STATGRAPHICS  Vers. 4.2 a použili jsme neparametrickou pořaďovou Spaermanovu korelaci.

Ke statistickému zpracování jsme použily tato data: věk, BMI, výsledky zátěžového testu (VO2max/kg, SD VO2max./kg), klidovou tepovou frekvenci, krevní tlak měřený vleže a ve stoji, aterogenní index, rizikové skóre ICHS a výsledky spektrální analýzy HRV měřené vleže a ve stoji.

Výsledky zátěžového testu, hodnoty klidové tepové frekvence a krevního tlaku jsou převzaty z Diplomové práce D. Paukrtové (12).

        


5. VÝSLEDKY

 

 

5.1.VÝSLEDKY SPEKTRÁLNÍCH OBRAZŮ VARIABILITY

      SRDEČNÍ FREKVENCE

        

V tabulce č.2 jsou uvedeny výsledky jednotlivých obrazů spektrální analýzy variability srdeční frekvence a změny jednotlivých komponent  a poměru LF/HF při přechodu z lehu do stoje .   

 

   Tabulka č.2  – Výsledky spektrálních obrazů HRV


 HRV (heart rate variability) – variabilita srdeční frekvence, VLF (very low frekvency) – velmi pomalé frekvence, LF (low frekvency) – pomalé frekvence, HF (high frekvency) – vysoké frekvence.

 


        

Následují grafická zobrazení změn srdeční frekvence a spektrální analýzy srdeční frekvence u každého jedince zvlášť vleže a ve stoji.

 5.2. VÝSLEDKY LABORATORNÍCH TESTŮ

 

V tabulce č.3  a v grafu č.1 jsou uvedeny výsledky laboratorních testů.

 

Tabulka č.3 - Výsledky laboratorních testů


 


TC – celkový cholesterol, TG – triglyceridy, HDL.C – HDL-cholesterol, LDL.C – LDL-cholesterol,

AI – aterogenní index

 

 


  Graf č.1 - Výsledky laboratorních testů

 

 


U dvou jedinců byla prokázána vysoká hladina celkového cholesterolu, u devíti byla hodnota celkového cholesterolu hraniční a pouze u tří jedinců byla v normě. Hladina triglyceridů byla zvýšená u jednoho, u ostatních byla v normě. U dvou jedinců byla zjištěna nízká hladina HDL cholesterolu, u zbylých dvanácti byla v normě. Na základě dopočítaného LDL cholesterolu byla zjištěna jeho zvýšená hladina u dvou jedinců, u devíti byla tato hladina hraniční a u tří jedinců v normě.

Po vypočítání aterogenního indexu bylo zjištěno u čtyř jedinců vysoké riziko aterogeneze, u ostatních deseti byla hodnota aterogenního indexu v normě  - tzn. nepřesáhla hodnotu 5 (viz graf č.2).

 

 

 


 Graf č.2 - Hodnoty aterogenního indexu


        

 

 

5.3. VÝSLEDKY DOTAZNÍKŮ NA RIZIKO VZNIKU ICHS

 

         Po dosazení všech výsledků nutných pro vyhodnocení dotazníku na určení rizika vzniku ICHS a po sečtení bodů byly zjištěny následující výsledky zobrazené v tabulce č. 4.

         U devíti jedinců nebylo zjištěno riziko vzniku ICHS, u čtyř jedinců bylo zjištěno riziko vzniku ICHS a pouze u jednoho IM nehrozí.

         Výsledky jednotlivých rizikových faktorů jsou uvedeny v příloze č.6 a 7.

 

 

 

 

 

Tabulka č.4 - Hodnocení rizika vzniku ICHS

   č.

dosažené body

hodnocení

1

23

zvýšené riziko

2

13

není zvýšené riziko

3

8

IM nehrozí

4

15

není zvýšené riziko

5

14

není zvýšené riziko

6

17

není zvýšené riziko

7

14

není zvýšené riziko

8

15

není zvýšené riziko

9

13

není zvýšené riziko

10

31

zvýšené riziko

11

18

není zvýšené riziko

12

27

zvýšené riziko

13

18

není zvýšené riziko

14

24

zvýšené riziko

 

 


    Graf č.3 - Rizikové skóre ICHS

      

Jak je patrné z výsledků rizika vzniku ICHS a předchozího rizika vzniku aterosklerózy, v obou případech bylo zvýšené riziko zjištěno u čtyř jedinců, z toho se jedná o tři stejné jedince (č. 1, 10 a 14), u nichž bylo riziko zvýšeno v obou případech. Jeden jedinec (č. 11) měl zvýšený pouze aterogenní index, ale v celkovém skóre rizika vzniku ICHS dopadl negativně. U dalšího jedince (č. 12) byl aterogenní index v normě, ale hodnota celkového skóre rizika vzniku ICHS přesáhla hodnotu zvýšeného rizika.

 

 

         5.4. Výsledky Statistického zpracování dat

 

         V tabulce č.5  jsou uvedena data, která jsme použili pro statistické zpracování. Jedná se o věk, BMI, výsledky zátěžového testu (VO2max/kg, SD VO2max.), klidovou tepovou frekvenci, krevní tlak měřený vleže a ve stoji, aterogenní index, rizikové skóre ICHS a výsledky spektrální analýzy HRV měřené vleže a ve stoji.

 

 


Tabulka č.5  Data ke statistickému zpracování

 

 


Signifikantní korelace byla prokázána mezi VO2max/kg a LF, tzn. nízkofrekvenční složkou spektra naměřené ve stoji; r = 0,6702, p < 0,0087             (viz graf č.4). 

Dále byla prokázána signifikantní korelace mezi hodnotou rizika vzniku ICHS a vysokofrekvenční složkou HF naměřenou vleže; r = 0,7035, p< 0,0112 (viz graf č.5).

Mezi ostatními zadanými daty signifikantní korelace prokázána nebyla.

 


Graf č.4 – Korelace mezi rizikem ICHS a HF vleže

 

 


Graf č.5  – Korelace mezi VO2max./kg a LF vestoje



6. DISKUSE

 


         Přestože všichni jedinci ze sledovaného souboru se považují za „zdravé“ a na základě zátěžového vyšetření se tento soubor jedinců ukázal být nadprůměrně zdatný, bylo téměř u třetiny z nich prokázáno zvýšené riziko vzniku ICHS.

 Výsledky rizika vzniku ICHS a aterogenního indexu (i některých dalších rizikových faktorů uvedených v příloze č.6, jejichž rozbor však nebyl cílem této práce) potvrzují, že se tyto faktory neuplatňují jednotlivě, ale že se vzájemně potencují, což je v souladu s literaturou (15).

         Podařilo se nám najít vztah mezi rizikovým skóre vzniku ICHS a výsledky spektrální analýzy HRV měřené vleže, konkrétně vysokofrekvenční HF - komponentou spektra, která je obrazem parasympatikotonie. Jedná se o negativní korelaci, tzn. čím vyšší je rizikové skóre vzniku ICHS, tím nižší je HF – komponenta spektra. Na snížení této komponenty mohou mít vliv právě jednotlivé rizikové faktory, ale pouze ve vzájemném spojení a nikoliv jednotlivě, což potvrzuje i výše uvedené zjištění o potenciaci rizikových faktorů. Signifikantní korelace mezi jednotlivými rizikovými faktory (aterogenním indexem, věkem a BMI) a parametry HRV prokázána nebyla. Korelace mezi ostatními zjištěnými rizikovými faktory a parametry HRV provedena nebyla, vzhledem k tomu, že není snadné tyto rizikové faktory (např. výživové zvyklosti) objektivně ohodnotit a převést na číselné hodnoty. Jednoznačný je například vliv stresu na autonomní nervový systém, projevující se zvýšením tonu sympatiku a snížením tonu parasympatiku.

Matouš (10) ve své práci udává, že z výsledků pilotních studií na jejich pracovišti prokazatelně vyplývá vliv vyšší zdatnosti, verifikované VO2max, na celkový spektrální výkon variability tepové frekvence. Tato korelace poukazuje na vliv fyzické zdatnosti na spektrální výkon HRV. Studie dále naznačuje korelaci VO2max s  ukazateli tonu sympatiku. De Meersman (4) udává, že při srovnání trénovaných a netrénovaných osob nacházíme u trénovaných zvýšenou HRV. Tím i vyšší výkon komponent LF a zejména komponenty FH, neboť trénink zvyšuje klidový tonus vagu (22).

         Nám se podařilo prokázat signifikantní korelaci mezi VO2max/kg a nízkofrekvenční komponentou spektra, tedy LF, měřené ve stoji. Signifikantní korelace však nebyla již prokázána ve vztahu k relativnímu ukazateli – směrodatné odchylce VO2max/kg. De Meersman (4) se domnívá, že vyšší trénovanost (zdatnost) je spojena s převahou parasympatiku. My jsme signifikantní korelaci mezi HF měřenou vleže a VO2max neprokázali. Námi prokázaná korelace je však ve vztahu k LF naměřené ve stoji. Zde se zde již uplatnily regulační mechanizmy v závislosti na změně polohy, což je v souladu s Malikem (9), který udává že pasivní nebo aktivní postavení vyvolá pokles celkového spektrálního výkonu, vzestup komponenty LF a pokles komponenty HF a tím i zvýšení poměru LF/HF. Tyto změny jednotlivých komponent spektra a zvýšení poměru LF/HF jsme ve většině případů zaznamenali i v naší studii.

         Uvedené výsledky poukazují na jistou souvislost mezi tělesnou zdatností, rizikovými faktory vzniku ICHS a některými parametry HRV. Kautzner (6) ve své práci udává, že analýza krátkodobých záznamů může posloužit při počátečním screeningu rizikových nemocných. Vzhledem k tomu, že se jedná o velice citlivou metodu, je tato analýza velice zatížena na dodržení standardních podmínek při primárním přenosu dat z objektu. Na výsledek má bezpochyby vliv prostředí, ve kterém se vyšetřuje (hluk, osvětlení, teplota vzduchu) a také momentální stav (jak psychický, tak fyzický) daného jedince. Malik (9) udává, že mentální koncentrace signifikantně snižuje výkonové spektrum HRV i pokud jsou respirační parametry konstantní.

         Toto vše tedy ovlivňuje momentální ladění autonomního nervového systému, což se zákonitě projeví na výsledku spektrální analýzy, z níž lze posoudit tonus jak sympatiku, tak parasympatiku.

         Do jaké míry má však význam tyto jednotlivé složky posuzovat a lpět na přesném zpracování dat zůstává otevřenou otázkou. Kautzner (4) dále udává, že z klinického hlediska je nutno zdůraznit, že HRV dovoluje posouzení integrity a funkce komplexních fyziologických mechanizmů, které kontrolují srdeční rytmus a nikoliv přímý odhad úrovně sympatického a vagového tonu. Snížení HRV odráží pouze ztrátu této integrity.

         V případě, že bychom v naší práci použili přesná statistická data, což však nebylo z technických důvodů možné, nebyli bychom schopni je srovnat s jakýmikoliv jinými publikovanými normami. Vedoucí mé diplomové práce udává, že obecně platí vztah „jiné softwarové vybavení = jiný algoritmus


zpracování = jiná statistická data“. Chyba vzniká již při primárním zpracování dat pomocí rychlé Fourierovy transformace, která je principielně odvozena pro zpracování spojitých, periodicky se opakujících dějů, a proto vyžaduje striktní periodicitu dat a předchozí selekci početního a frekvenčního okruhu oscilačních komponent. Ve srovnání s parametrickými metodami je však jednodušší a rychlejší (22). Museli bychom si vytvořit své vlastní normy, pro jejichž zpracování by bylo nutno použít velké množství naměřených dat za standardních podmínek.

Původním záměrem vedoucího mé práce, proč toto téma zadal, bylo také vypracování určitých  vlastních „norem“. Toto však nakonec nebylo možné zrealizovat, vzhledem k časové náročnosti a technickým závadám na přístrojovém vybavení laboratoře v průběhu realizace naší studie, a proto byl otestován pouze malý vzorek čtrnácti jedinců. Vzhledem k tomu, i námi zjištěná statistická data považujeme pouze za orientační.

Zde ovšem vyvstává otázka, zda vytvoření takových norem má vůbec nějaký klinický význam. U výsledků,  které ve své práci udává např. Retek (17) jsou uvedeny takové směrodatné odchylky, které jsou i dvojnásobně vyšší než průměry hodnot. Z toho vyplývá, že jakákoliv naměřená hodnota je v podstatě v normě, což v závěru své práce udává i Opavský a Salinger (12): Dosud nejsou akceptována jednotná hodnotící kritéria pro různý stupeň závažnosti nálezů.

Přesto však vyšetření variability srdeční frekvence, a to zejména při použití spektrální analýzy krátkodobých záznamů získaných za standardních podmínek, představuje jedinečný nástroj ke studiu úlohy autonomního nervového systému v patogenezi řady chorob.


7. ZÁVĚR

 

q     Z výsledků zátěžového vyšetření vyplývá, že testovaní jedinci byli nadprůměrně zdatní s průměrnou směrodatnou odchylkou VO2max/kg 2,56 (12). Tito jedinci sami sebe navíc považovali za „zdravé“. Přesto jsme na základě vyšetření, laboratorních testů a cíleného odebrání anamnestických dat pomocí dotazníků zjistili zvýšené riziko vzniku ICHS u čtyř ze čtrnácti jedinců, tj. u 28,6% testovaného souboru.

q     Byla prokázána signifikantní korelace mezi VO2max/kg a LF, tzn. nízkofrekvenční složkou spektra naměřené ve stoji, což potvrzuje hypotézu č.1; r = 0,6702, p< 0,0087.

q     Byla prokázána signifikantní korelace mezi hodnotou rizika vzniku ICHS a vysokofrekvenční složkou HF naměřenou vleže, což potvrzuje hypotézu č.2; r = -0,7035, p< 0,0112.

 

 

Z naší studie je patrné, že screening rizikových faktorů vzniku ICHS v rámci primární prevence kardiovaskulárních onemocnění, která představují v současné době největší podíl na mortalitě a morbiditě naší populace, má velký význam.

Spektrální analýza je moderní metoda, která může přinést další zajímavé informace jak v oblasti teoretické, tak i klinické medicíny a najít své uplatnění zejména v primární i sekundární prevenci interních civilizačních chorob.

8. SOUHRN

 

V naší studii, na které se podílelo více diplomantek, jsme se zaměřili na skupinu zdravých mužů ve věku 40 – 55 let, která se v současné době ukazuje být velice riziková vzhledem ke vzniku  ischemické choroby srdeční.

Do studie byli zařazeni muži, u nichž nebyl předem zjištěn výskyt jakékoliv kardiovaskulární choroby, diabetu mellitu, poruchy lipidového metabolismu, výskyt těchto chorob nebo úmrtí na některou z nich v blízké rodině před šedesátým rokem věku, byli nekuřáci a nekonzumovali pravidelně velké množství alkoholu nebo jiné návykové látky.

U této skupiny mužů jsme provedli kompletní zátěžové vyšetření s monitorací EKG, měřením  krevního tlaku a ventilačních parametrů. Dále bylo provedeno vyšetření variability srdeční frekvence, byla odebrána podrobná anamnestická data a vyplněny dotazníky za účelem zjištění rizikových faktorů vzniku ischemické choroby srdeční. Také byly provedeny laboratorní odběry na zjištění základního lipidového spektra (celkový cholesterol, triglyceridy a HDL cholesterol).

Ve své práci jsem se zaměřila na zhodnocení krátkodobých záznamů spektrální analýzy variability srdeční frekvence. Cílem bylo zjistit, zda některý z parametrů variability srdeční frekvence koreluje s rizikovým skóre vzniku ischemické choroby srdeční a s tělesnou zdatností.

Na základě zátěžového vyšetření bylo zjištěno, že se jedná o nadprůměrně zdatné jedince, přesto  se po vyhodnocení rizikového skóre ICHS u téměř třetiny z nich prokázalo zvýšené riziko vzniku ICHS. Byla prokázána signifikantní korelace mezi VO2max/kg a nízkofrekvenční složkou spektra naměřené ve stoji, dále byla také prokázána signifikantní korelace mezi rizikovým skóre vzniku ICHS a vysokofrekvenční složkou spektra variability srdeční frekvence vleže.

Spektrální analýza je jednou z progresivních metod, která podává informaci o regulaci srdeční aktivity, na níž se významně podílejí vlivy autonomního nervového systému, a to jako subsystémů – parasympatiku (vagu) a sympatiku. Vyšetření variability srdeční frekvence se stalo předmětem početných klinických studií, které zkoumaly praktickou použitelnost zmíněné metody u širokého spektra chorobných stavů, přesto bylo určitého souhlasu v tomto směru dosaženo pouze ve dvou oblastech, a to při posouzení rizika arytnických komplikací po infarktu myokardu a k časné detekci diabetické neuropatie. Své uplatnění nachází v současné době tato metoda také v oblasti zátěžové a sportovní medicíny.

Vzhledem k námi vyvozeným závěrům se lze domnívat, že by tato metoda mohla najít své uplatnění i v primární prevenci kardiovaskulárních onemocnění v rámci screeningu rizikových jedinců.

9. použitá LITERATURA

 

1.    Anděl, M. a kol.: Vnitřní lékařství II. UK, Vydavatelství Karolinum, Praha, 1996.

2.    Bellavere, F., Balzani, I., De Masi, G. et al.: Power spectral analysis of heart rate variations improves assessment of diabetic cardiac autonomic neuropathy. Diabetes, 1992, 41, str. 633 – 640.

3.    Češka, R.: Cholesterol a ateroskleróza – léčba hyperlipidemií. Alberta, Praha, 1994.

4.    De Meersman, R.E.: Heart rate variability and aerobic fitness. Am Heart J, 1993, 125, 726 – 731.

5.    Kautzner, J. a spol.: Variabilita srdečního rytmu a její klinická použitelnost, I.část. Cor Vasa, 1998; 40 (4), str.182 – 187.

6.    Kautzner, J. a spol.: Variabilita srdečního rytmu a její klinická použitelnost, II.část. Cor Vasa, 1998; 40 (5),244 – 251.

7.    Krahulec, B.: Význam a možnosti vyšetrovania autonómneho nervového systému u pacientov s diabetes mellitus. Časť 1. Noninvas Cardiol, 1995, 4 (3), str. 154 – 164.

8.    Kříž, J. a kol.: Jak jsme na tom se zdravím. SZÚ Praha, 1997.

9.    Malik, M.: Heart rate variability. Standards of measuremend, Physiological Interpretation, and Clinical Use. Circulation Vol 93, No 5 March 1. 1996.

10. Matouš, M.: Možnosti vyšetření a ovlivnění autonomního nervového systému (předatestační práce). Praha, 1998, 23 s., II. LF UK.

11. Narkiewitz, K. a kol.: Cigarete Smoking Increases Sympathetic Outflow in Humans, Circulation. 1998, 11(6), 528-534.

12. Opavský, J., Salinger, J.: Vyšetřovací metody funkcí autonomní nervové soustavy – přehled pro potřeby klinické praxe. Noninvas Cardiol, 1995, 4(3), str. 139 – 153.

13. Pagani, M., Malfatto, G., Pierini, S. et al.: Spectral analysis of heart rate variability in the assessment of  autonomic diabetic neuropathy. J Auton Nerv Syst, 1988, 23, str. 143-153.

14. Paukrtová, D.: Zátěžové testování zdravých mužů ve věku 40 – 55 let: porovnání stupňovaného a kontinuálně zvyšovaného protokolu (diplomová práce).Praha, 1999, FTVS UK.

15. Provazník, K.: Manuál prevence v lékařské praxi - I. Prevence poruch a nemocí. SZÚ Praha, 1996.

16. Radvanský, J.: Učební texty – Metabolický syndrom, Stres, Obezita. (nepublikováno)

17. Retek, T., Stejskal, P., Salinger, J.: Variabilita srdeční frekvence v průběhu zotavení po          standardizovaném zatížení. Med Sport Boh Slov, 1997, 6 (3), str. 80 – 84.

18. Salinger, J., Opavský, J., Bůla, J. et al.: Programové vybavení měřícího systému, typ TF-2, určené pro spektrální analýzu variací R-R intervalů v kardiologii. Lékař a technika, 1994, 25, str. 58 – 62.

19. Salinger, J., Opavský, J., Novotný, J. et al.: Programové vybavení měřícího systému, typ TF-2, určené pro diagnostiku autonomní neuropatie. Lékař a technika, 1993, 23, str. 133 –138.

20. Salinger, J., Vychodil, R., Opavský, J. et al.: Telemetrický systém pro měření a vyhodnocování variací R-R intervalu, typ TF-2. Lékař a technika. 1993, 23, str. 113 – 117.

21. Stejskal, D. a kol.: Metabolická onemocnění hromadného výskytu. Díl I., vydání I. BIOVENDOR Laboratorní medicína s.r.o., 1996.

22. Stejskal, P., Salinger, J.: Spektrální analýza variability srdeční frekvence. Základní metodiky a literární přehled o jejím klinickém využití. Med Sport Boh Slov, 1996 (2), 33 – 42.

23. Ziegler, D., Dannehl, K., Muhlen, H. et al.: Prevalence of cardiovascular autonomic dysfunction assessed by spectral analysis and standard tests of heart rate variation and blood pressure responses at various stages of diabetic neuropathy. Diabetic Med, 1992, 9, str. 806 – 814.

24. Ziegler, D.: Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Diab News, 1996, 17, str. 1-5.

10. PŘÍLOHY

 

Příloha č.1 – Anamnestický dotazník

Příloha č.2 – Protokol vyšetření

Příloha č.3 – Dotazník pro hodnocení rizikových faktorů ICHS

Příloha č.4 – Dotazník pro screening psychosociálních faktorů

Příloha č.5 -  Hodnocení obrazů spektrálních analýz HRV

Příloha č.6 – Výsledky jednotlivých rizikových faktorů

Příloha č.7 – Grafové zobrazení některých rizikových faktorů