OBSAH:

 1.Předmluva .................................... 3

 2.Úvod ......................................... 5

 2.1.Ateroskleróza ............................ 5

 2.2.Ischemická choroba srdeční ............... 8

 2.2.1.Angina pectoris .................... 9

 2.2.2.Infarkt myokardu ................... 10

 2.2.3.Chronické srdeční selhání .......... 10

 2.3.Rizikové faktory ICHS .................... 13

 2.3.1.Věk a pohlaví ...................... 14

 2.3.2.Rodinná zátěž ...................... 15

 2.3.3.Dyslipoproteinémie ................. 15

 2.3.4.Kouření ............................ 22

 2.3.5.Hypertenze ......................... 22

 2.3.6.Diabetes mellitus .................. 24

 2.3.7.Obezita ............................ 29

 2.3.8.Trombogenní rizikové faktory ....... 33

 2.3.9.Tělesná inaktivita ................. 33

 2.4.Možnosti pohybové léčby .................. 34

 2.5.Problematika geriatrie ................... 41

 3.Cíl .......................................... 44

 4.Vlastní cíle ................................. 45

 5.Hypotézy ..................................... 46

 6.Metodika a charakteristika souboru ........... 47

 6.1.Charakteristika souboru .................. 47

 6.2.Metodika ................................. 47

 6.2.1.Vyšetření .......................... 47

 6.2.2.Pohybový program ................... 51

 6.2.3.Statistické zpracování ............. 56

 7.Výsledky a hodnocení ......................... 57

 7.1.Laboratorní vyšetření .................... 57

 7.2.Antropometrické vyšetření ................ 57

 8.Diskuse ...................................... 59

 9.Závěr ........................................ 64

 10.Souhrn ...................................... 65

 11.Seznam použité literatury ................... 66

 12.Přílohy ..................................... 71

 12.1.Použité zkratky ........................ 71

 12.2.Tabulky č.15 - 22 ...................... 74

 

 

 

 

 

 

 

 1. PŘEDMLUVA

 Nemoci oběhové soustavy, zejména ischemická choroba srdeční

 a cévní onemocnění mozku, představují vždy zásadní snížení úrovně  zdraví a jsou také nejčastější příčinou smrti ve všech evropských  zemích.(35, 29)

 Pro vznik vlastního oběhového onemocnění jsou výrazně

 rizikovými faktory hyperlipoproteinémie, kouření, hypertenze  a obezita. V roce 1985 proběhlo v rámci projektu SZO "MONIKA"  šetření specializované na zjištění frekvencí těchto faktorů v populaci. Bylo zjištěno, že pouze u 23 % mužů a 31 % žen není přítomen žádný ze sledovaných rizikových faktorů! Šetření bylo opakováno v letech 1988 a 1992. Při posledním opakování byla zaznamenána lehce příznivá tendence u hodnot celkového cholesterolu  a hodnot BMI. Ubylo také kuřáků. Pouze u diastolického krevního  tlaku došlo k mírnému zvýšení hodnot.

 Lze se domnívat, že příčinou signifikantního snížení

 cholesterolémie a BMI jsou změny ve stravování obyvatelstva vyvolané jednak zaváděním tržní ekonomiky po politické změně v roce  1989, jednak větším zájmem obyvatel o vlastní zdraví v nových  společensko - ekonomických podmínkách. Zvýšení diastolického  krevního tlaku může svědčit o zhoršené kontrole hypertenze. Závěrem lze shrnout, že období 1988 -1992 došlo ve vyšetřené populaci  k dílčímu snížení kardiovaskulárního rizika. Od roku 1985 do roku  1991 se standardizovaná úmrtnost na nemoci oběhové soustavy ve  věku 0 - 64 let u mužů snížila o 9,7 % a u žen o 14,6 %.

 Údaje o nemocnosti obyvatel v produktivním věku jsou

 standardně obsaženy ve statistikách pracovní neschopnosti. Ze  srovnání let 1980 a 1993 je patrné, že doba pracovní neschopnosti  pro nemoci oběhové soustavy se prodlužuje. Závažnější případy  onemocnění jsou řešeny přiznáním invalidního důchodu. Zatímco  v roce 1980 bylo přiznáno 185 invalidních důchodů pro nemoci  oběhové soustavy na 100.000 nemocensky zabezpečených, v roce  1993 to již bylo 265 důchodů. O závažnosti oběhových chorob  svědčí, že v roce 1993 byly příčinou 28 % přiznaných invalidních  důchodů.

 Dané epidemiologické zprávy ukazují nutnost preventivní péče

 v naší populaci. Jedná se jak o prevenci primární, tak i sekundární. Důležité je zvýšení informovanosti obyvatel o možných následcích špatného životního stylu i o možnostech jeho ovlivnění.  Trendem léčby posledního desetiletí je snaha o komplexní přístup  včetně nefarmakologické intervence s trvalou změnou životního  stylu Pro již nemocné je důležité, aby se co nejrychleji začlenily do normálního života, aby získaly maximální tělesnou, duševní,  sociální i profesionální plnocennost, jaké jsou schopni.

 Dosažení tohoto cíle je úkolem rehabilitace interních

 civilizačních chorob, která má zároveň bránit recidivám  onemocnění. Tělesná aktivita ve spojení s optimálním stravovacím  režimem by se měla stát přirozenou součástí životního stylu. Prevence a rehabilitace tak může přispět k aktuálnímu prodloužení  života a zdraví.(46, 47, 23, 37)

 

 

 2. ÚVOD

 2.1. ATEROSKLERÓZA [ATS]

 Vznik aterosklerózy

 Ateroskleróza má tři základní formy - stadia:

 1.Časná léze - tukové proužky

 2.Fibrózní a ateromové pláty

 3. Stadium komplikované léze

 Tukové proužky jsou nejčastější formou ATS a vyskytují se

 již v dětském věku. Nacházíme je především v intimně velkých cév.  Jsou žluté barvy a neprominují do lumina arterie, neovlivňují tedy průtok krve. Základními elementy jsou pěnové buňky, které  vznikají z makrofágů a buněk hladké svaloviny, které akumulují  lipidy (ve formě esterů cholesterolu). Tukové proužky nejsou stabilní, během života se vyvíjejí a může dojít také k jejich regresi.

 Fibrózní pláty (ateromy) jsou větší, ostře ohraničená,

 šedožlutá ložiska, tužší až chrupavčité konzistence. Prominují do  lumina arterie a působí její obstrukci. Ateromy obsahují proliferující buňky hladkých svalů, makrofágy, lymfocyty, kolagenní matrix a tuková depozita. Mohou podléhat nekróze a kalcifikovat.

 Komplikované léze vznikají kalcifikací, degenerativními

 změnami (ulcerace, ruptura), které se stává místem adherence  trombocytů, agregace trombózy. Trombóza je pak příčinou náhlého  cévního uzávěru.

 Lokalizace lézí je variabilní, ale nejčastěji se léze vy-

 skytují v místě odstupu nebo větvení artérií. Distálním směrem  aterosklerotických změn přibývá.

 Teorie vzniku ATS

 Etiologie ATS je multifaktoriální. Z teorií jsou nejroz-

 šířenější tyto:

 1.Lipidová hypotéza:

 Prvotní příčinou ATS je infiltrace cévní stěny lipidy. Při

 zvýšené koncentraci lipoproteinů o nízké denzitě v plazmě se zvyšuje množství LDL, které pronikají do endotelu arterií a poškozují jej. Dochází zde k hromadění tuku, především ve formě esterů  cholesterolu a ke vzniku pěnových buněk, které jsou základem ateromové léze.

 2.Rossova hypotéza endoteliálního poškození:

 Mechanické (morfologické) poškození endotelu i poškození

 funkční (změna permeability, schopnost vytvářet vazoaktivní substance a růstové faktory, schopnost regenerace) je základem aterosklerotické léze. K poškození endotelu vede zvýšená koncentrace  LDL a působení imunologická - toxiny, viry. Na poškozeném endotelu adherují trombocyty, které produkují růstový faktor (PDGF =  platelet derived growth factor) a další mitogeny, které vedou  k proliferaci buněk hladké svaloviny. Chemotaktické faktory přitahují monocyty, které se transformují v makrofágy. Zvyšuje se  syntéza extracelulární matrix z elastických vláken, kolagenu  a proteoglykanů. (U diabetiků se jistě uplatní i glykace proteinů.) Poškozeným epitelem snadněji pronikají lipidy a lipoproteiny, které masivně infiltrují cévní stěnu a akcelerují vznik pěnových buněk, takže dál urychlují proces aterogeneze.(6)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 2.2. ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDEČNÍ [ICHS]

 ICHS definujeme nepoměr mezi dodávkou a potřebou kyslíku

 v myokardu, který vzniká na podkladě akutního nebo chronického  omezení, případně zastavení přítoku krve vlivem změn na věnčitých  tepnách (koronární složka) do určité oblasti srdečního svalu, kde  vzniká ischémie až neuróza

 (myokardiální složka).

 Nejčastější příčinou je aterosklerotické postižení koro-

 nárních tepen, vzácně se jedná o postižení při kolagenózách,  infekčních onemocnění, embolii nebo anomální odstupy věnčitých  tepen - fixní stenóza. Další příčiny jsou: spasmy koronárních  tepen - dynamická stenóza, koronární trombóza, výrazná  hypertrofie myokardu (při aortální stenóze, hypertenzi,  hypertrofické kardiomyopatii) a z extrakardiálních příčin:  anemie, methemoglobinemie. Jednotlivé příčiny se mohou kombinovat  a vzájemně potencovat.

 ZÁKLADNÍ TYPY ICHS:

 1.Bolestivé formy - angina pectoris - stabilní

 - nestabilní

 - Prinzmetalova

 - infarkt myokardu

 2.Nebolestivé formy - němá ischémie

 - srdeční selhání

 - arytmie

 - náhlá smrt

 

 2.2.1. ANGINA PECTORIS [AP]

 Stabilní (námahová) AP

 - projevuje se námahovou retrosternální bolestí s typickou  propagací do levé horní končetiny a do krku, eventuálně do zad,  trvající několik minut, ustupující v klidu nebo po podání  nitroglycerínu. Bolest je popisována jako svíravá, tlaková,  pálivá a je lokalizována na větší ploše hrudníku. Bolest  doprovází stejnou fyzickou námahu. Časté jsou stenokardie při  chůzi v chladnu, přechodu z tepla do chladu a ve stresu.(10, 17)

 Nestabilní AP

 - čerstvě zjištěná AP

 - zhoršení námahové AP s nutností zvýšit dávky nitrátů

 - klidová AP, zvláště trvající déle jak 20 min a nereagující na  nitráty

 - variantní (Prinzmetalova vasospastická) AP je způsobena spasmem  věnčité tepny

 Dále dělíme AP na funkční stadia podle klasifikace NYHA

 (New York Heart Association) - tabulka č.1:

               ┌───────────────┬───────────────────────────────────────┐

               │I.stadium      │  - bez obtíží                         │

               ├───────────────┼───────────────────────────────────────┤

               │II.stadium     │  - bolest jen při větší námaze        │

               ├───────────────┼───────────────────────────────────────┤

               │III.stadium    │  - bolest již při malé námaze - běžné │

               │               │    úkony denního života               │

               ├───────────────┼───────────────────────────────────────┤

               │IV.stadium     │  - klidová bolest                     │

               └───────────────┴───────────────────────────────────────┘

 

 Diagnózu AP stanovujeme na základě anamnézy, laborator-

 ních (negativní srdeční enzymy), klidových, zátěžových  neinvazivních i invazivních vyšetření.

 2.2.2. AKUTNÍ INFARKT MYOKARDU [AIM]

 AIM je ireverzibilní nekrotické postižení srdeční svalo-

 viny, způsobené déletrvající ischémií. Nejčastější příčinou AIM  je akutní uzávěr koronární tepny trombem, nasedající na  ateromatózním plátem poškozený cévní endotel. Při poškození celé  stěny od endokardu po epikard hovoříme transmurálním IM, při  postižení jen subendokardiální oblasti o netransmurálním IM.(10,  17, 11, 13)

 2.2.3. CHRONICKÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ [CHSS]

 Pojem CHSS je označení pro řadu symptomů vzniklých ná-

 sledkem onemocnění srdečního svalu nebo vlivem extrakardiálních  příčin, které způsobí narušení práce srdce jako pumpy. Srdeční  selhání definujeme jako stav postižení srdce, u kterého přes  dostatečné plnění komor klesá minutový výdej a srdce není schopno  krýt metabolické potřeby tkání.

 Příčiny srdečního selhání:

 I.Přímé poškození myokardu

 - ICHS (ze 30 - 40 %)

 - stav po IM

 - kardiomyopatie (dilatační ze 30 %)

 - srdeční záněty

 II.Mechanické přetížení srdce

 - tlakové (hypertenze, chlopenní stenózy)

 - objemové (insuficience chlopní)

 III.Porucha diastolického plnění

 - perikarditida

 - arytmie

 Hlavním projevem levostranné srdeční insuficience je

 dušnost, nejprve při námaze, pak i v klidu, především  v horizontální poloze, nakonec i vsedě (ortopnoe), noční  paroxysmální dušnost (astma kardiale).

 Pravostanná srdeční nedostatečnost může mít značně růz-

 norodé klinické projevy s postižením mnoha orgánů. Dušnost je  přítomna až v pokročilých stadiích jako následek nízkého  minutového výdeje. Typickým příznakem jsou otoky,  gastrointestinální obtíže, bolesti v pravém epigastiu.(10, 17)

 

 

 

 

 

 KLASIFIKACE SRDEČNÍHO SELHÁNÍ - tabulka č.2:

           ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────────────┐

           │ NYHA        │Canadian Cardiovascular│ Specific Activity   │

           │             │      Society          │ Scale (Goldman)     │

           ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤

           │             │                       │                     │

           │I.bez obtíží │ AP při velké námaze   │ > 7 METs            │

           │             │ (chůze do schodů nevy-│pacienti zvládnou    │

           │             │ volá AP)              │práci jako shrabování│

           │             │                       │sněhu, rekreační hru │

           │             │                       │odbíjené, běh 8km/hod│

           ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤

           │             │                       │                     │

           │II.obtíže při│ lehká limitace při    │ 5 - 7 METs          │

           │   větší     │ běžné činnosti        │pacienti zvládnou    │

           │   námaze    │ (rychlá chůze do      │práci na zahradě,    │

           │             │ schodů či do kopce    │sexuální život bez   │

           │             │ vyvolá AP)            │omezení,             │

           │             │                       │chůze 6km/hod        │

           ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤

           │             │                       │                     │

           │III.obtíže   │ značná limitace při   │ 2 - 5 METs          │

           │    při malé │ běžné činnosti        │nemocní zvládnou hru │

           │    námaze   │ (1km chůze po rovině  │golfu, obléknou se   │

           │             │ či 1 patro schodů     │bez obtíží           │

           │             │ vyvolá AP)            │chůze 4km/hod        │

           ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤

           │             │                       │                     │

           │IV.obtíže    │ neschopnost jakékoliv │ < 2 METs            │

           │   v klidu   │ fyzické aktivity      │nemocní nejsou       │

           │             │ (AP v klidu)          │schopni běžné denní  │

           │             │                       │činnosti             │

           └─────────────┴───────────────────────┴─────────────────────┘

 

 

 

 

 

 

 2.3. RIZIKOVÉ FAKTORY ICHS

 Rizikový faktor [RF] je proměnná, která je v prospekti-

 vních studiích významným ukazatelem k později se manifestující  chorobě, aniž by musela být její příčinou.

 Rizikové faktory odstranitelné lze ovlivňovat nejen farmakologicky (dyslipoproteinémie, hypertenze, diabetes mellitus,  trombogenní rizikové faktory, hyperurikémie), ale především  komplexní péčí, která zahrnuje pohybovou a dietologickou  intervenci, psychoterapii a stress relieve (dyslipoproteinémie,  obezita, diabetes mellitus II.typu, hypertenze, kouření, tělesná  inaktivita, stres).(27, 32, 6)

 

 

 

 

 

 

 

 

 Dělení - RF:

 I.Neodstanitelné - 1.Věk

 2.Pohlaví

 3.Rodinná zátěž

 II.Odstranitelné - A) Hlavní:

 1.Hyperlipoproteinémie

 2.Kouření

 3.Hypertenze

 B) Vedlejší:

 1.Diabetes mellitus

 2.Obezita

 3.Trombogenní rizikové faktory

 4.Tělesná inaktivita

 5.Hyperurikémie

 6.Emoční stres

 7.Ostatní (stopové prvky, tvrdá voda)

 2.3.1. VĚK A POHLAVÍ

 Výskyt ICHS stoupá s věkem, ve středním věku je více u

 mužů, kolem 70 let věku se poměr výskytu u obou pohlaví vyrovnává. U žen se většinou objevuje až v klimakteriu (snížené ochranné  estrogeny), i když v posledních letech se zvyšuje výskyt i v nižších věkových skupinách (životní styl, kouření). Ochranný vliv  u žen po menopauze má substituční léčba estrogeny. (Vhodné  i z hlediska osteoporózy, sporné z hlediska výskytu nádorů.) Za  rizikový považujeme u mužů věk 45 let a vyšší a u žen věk 55 let  a vyšší.(14, 17, 3, 43)

 2.3.2. RODINNÁ ZÁTĚŽ

 Přímá rodinná zátěž je onemocnění či výskyt některých

 rizikových faktorů ICHS (dyslipoproteinémie, hypertenze, diabetes  mellitus, obezita) nebo úmrtí na ICHS u rodičů nebo přímých příbuzných - u mužských příbuzných ve věku nižším než 55 let, u ženských příbuzných do 65 let. Zátěž zahrnuje jak genetické faktory  (výskyt hypertenze, diabetu, hyperlipidemie, typ koronárního řečiště), tak i rodinné faktory (způsob života, strava).

 2.3.3. DYSLIPOPROTEINÉMIE

 Lipidy představují heterogenní skupinu látek, pro které

 je charakteristické, že nejsou rozpustné ve vodě. V plazmě člověka se nachází cholesterol, triglyceridy, fosfolipidy a mastné kyseliny. Lipidy jsou transportovány v komplexu s bílkovinou (apoproteiny) a tvoří částici lipoproteinů. Lipoproteiny umožňují  transport ve vodě nerozpustných tuků.

 Cholesterol

 V organismu se cholesterol vyskytuje jak volný tak ve

 formě esterů s mastnými kyselinami. Cholesterol je důležitá

 součást buněčných membrán, dále je prekurzorem steroidních

 hormonů a žlučových kyselin. Do organismu se dostává potravou  a zároveň je syntetizován přímo v těle. Většina cholesterolu je  syntetizována v játrech.

 Triglyceridy

 Triglyceridy jsou estery glycerolu a mastných kyselin.

 Jsou kvantitativně nejdůležitějším zdrojem energie v organismu.  Podobně jako cholesterol jsou obsažené ve stravě a zároveň jsou  syntetizovány - v játrech a tukové tkáni.

 Fosfolipidy - lecithin a sphingomyelin

 Fosfolipidy jsou estery glycerolu s kyselinou fosforečnou

 a dalšími sloučeninami. Jsou důležitou součástí buněčných membrán.

 Mastné kyseliny

 Mastné kyseliny se v plazmě vyskytují volné a ve formě

 esterů - triglyceridy. Mastné kyseliny se dělí na nasycené, nenasycené s jednou dvojnou vazbou (monoenové) a nenasycené s více  dvojnými vazbami (polyenové). Nasycené a monoenové mastné kyseliny si dokáže organismus syntetizovat, ale polyenové mastné kyseliny se musí dodávat potravou - tzv. esenciální mastné kyseliny  - kyselina linolová, linolenová, arachidonová. Esenciální mastné  kyseliny jsou základními stavební kameny prostacyklinů, prostaglandinů, tromboxanů a leukotrienů.(9, 16)

 Lipoproteiny

 Tyto částice jsou tvořeny tuky a bílkovinnou složkou

 - apoproteinem. Dělí se podle fyzikálních a chemických vlastností  při elektroforéze a preparativní centrifugaci.(6)

 LIPOPROTEINY - tabulka č.3:

          ┌─────────────┬──────────────┬───────┬──────┬──────┬───────┐

          │třída        │chylomikrony  │VLDL   │IDL   │LDL   │HDL    │

          │=============│==============│=======│======│======│=======│

          │elfo         │chylomikrony  │preB   │ B    │ B    │ A     │

          ├─────────────┼──────────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

          │hustota g/ml │ < 0,94       │1,006  │1,019 │1,063 │ >1,21 │

          ├─────────────┼──────────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

          │velikost nm  │720 - 12.000  │280 -  │315   │220   │70 -   │

          │             │              │  750  │      │      │  100  │

          ├─────────────┼──────────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

          │cholesterol %│  3           │17     │41    │59    │38 - 43│

          ├─────────────┼──────────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

          │triglyceridy │  88          │56     │32    │ 7    │6 - 7  │

          ├─────────────┼──────────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

          │fosfolipidy %│   9          │19     │27    │28    │41 - 42│

          ├─────────────┼──────────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

          │proteiny %   │   1 - 2      │10     │18    │25    │40 - 55│

          ├─────────────┼──────────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

          │apoproteiny  │    C,B,E     │C,B,E  │B,C   │B-100 │A,C,E  │

          └─────────────┴──────────────┴───────┴──────┴──────┴───────┘

 

 Apolipoproteiny

 Apolipoproteiny jsou bílkoviny, které váží lipidy a

 vytvářejí tak rozpustné polydisperzní částice.

 Apolipoproteiny, zejména snížení koncentrace apo A-I a

 zvýšená hladina apo B jsou lepšími markery rizika ICHS.

 Lipoprotein (a)

 Lp (a) je nezávislý rizikový faktor ICHS. Má velice po-

 dobnou strukturu jako plazminogen má tedy nepříznivý vliv na

 koagulaci. Lze ho prokázat i jako usazeninu v ateromatických

 lézích. Ovlivnění Lp (a) tělesnou zátěží je sporné.(6)

 

 ROZDĚLENÍ HYPERLIPIDÉMIÍ:

 1.Primární hyperlipidémie (genetické faktory)

 - ovlivnění tělesnou zátěží je sporné.

 2.Sekundární hyperlipidémie (z jiných příčin)

 - ovlivnění dietou a tělesnou zátěží je žádoucí (zvláště  u obezity, diabetu); snižuje nutnost farmakologické léčby nebo  ji alespoň oddaluje.

 PRIMÁRNÍ HYPERLIPIDÉMIE

 Primární hypercholesterolémie - polygenní

 - familiární (0,2 % obyvatel)

 - familiární defekt apo B

 - hyperalfalipoproteinémie

 (zvýšený HDL)

 Primární hypertriglyceridémie - familiární

 Kombinované hyperlipidémie - familiární

 - hyperlipoproteinémie typu III

 (remnant disease)

 - hyperbetalipoproteinémie

 Primární zvýšení hladiny chylomiker - familiární nedostatek

 lipoproteinové lipázy

 SEKUNDÁRNÍ HYPERLIPIDÉMIE - PŘÍČINY:

 Hypercholesterolémie - hypotyreóza

 - nefrotický syndrom

 - chronická renální insuficience

 - obstukční ikterus

 - dysgamaglobulinémie

 - anorexia nervosa

 - androgenní steroidy

 - kortikostroidy

 - léky (diuretika)

 Hypertriglyceridémie - obezita

 - diabetes mellitus

 - alkoholismus

 - léky (diuretika, betablokátory, estrogeny,  steroidy)

 

 

 

 

 

 KLASIFIKACE HYPERLIPOPROTEINÉMIÍ (Frederickson, WHO) -

 - tabulka č.4

          ┌───┬───────────┬────────────┬────────────┬──────────────────┐

          │   │           │            │            │                  │

          │Typ│Cholesterol│Triglyceridy│Poměr CH/TG │Kriteria diagnózy │

          │===│===========│============│============│==================│

          │   │           │            │            │                  │

          │I  │norm.,     │zvýšené     │ < 0,2      │chylomikra, VLDL  │

          │   │zvýšený    │            │            │norm.,zvýšené     │

          ├───┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤

          │   │           │            │            │                  │

          │IIa│zvýšený    │norm.       │ > 1,5      │zvýšené LDL       │

          ├───┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤

          │   │           │            │            │                  │

          │IIb│zvýšený    │zvýšené     │ různý      │zvýšené LDL i VLDL│

          ├───┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤

          │   │           │            │            │                  │

          │III│zvýšený    │zvýšené     │0,3 - 0,2   │beta - VLDL       │

          ├───┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤

          │   │           │            │            │                  │

          │IV │norm.,zvýš.│zvýšené     │různé       │zvýšené VLDL      │

          ├───┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤

          │   │           │            │            │                  │

          │V  │zvýšený    │zvýšené     │0,15 - 0,6  │zvýšené VLDL i    │

          │   │           │            │            │chylomikra        │

          └───┴───────────┴────────────┴────────────┴──────────────────┘

 

 DIETETICKÁ DOPORUČENÍ:

 TYP I - snížit příjem tuků (10 - 30 g denně)

 TYP IIa - snížit příjem tuků, cholesterolu (< 250 mg denně),

 živočišných bílkovin

 TYP IIb - snížit příjem energie, tuků, cholesterolu (< 250 mg

 denně), sacharidů a alkoholu

 TYP III - snížit příjem energie, nasycených mastných kyselin

 jednoduchých sacharidů, živočišných bílkovin, alkoholu

 TYP IV - snížit příjem energie, nenasycených mastných kyse-

 lin, jednoduchých sacharidů, zákaz alkoholu

 TYP V - snížit příjem energie, jednoduchých sacharidů, zá-

 kaz alkoholu (5, 9, 8)

 VÝZNAM HYPERCHOLESTEROLÉMIE

 Zvýšená hladina cholesterolu je RF pro vznik ATS a ICHS

 (zvláště u mladých mužů)

 Stanovení rizika - tabulka č.5:

          ┌─────────────────┬──────────────────────────────────────┐

          │1.bez rizika     │  3,4 - 5,2 mmol/l  (130 - 200 mg/dl) │

          │  (ideální stav) │  LDL < 4,0 mmol/l                    │

          ├─────────────────┼──────────────────────────────────────┤

          │2.mírné riziko   │  5,2 - 6,5 mmol/l  (200 - 250mg/dl)  │

          │                 │  LDL 4,0 - 5,0 mmol/l                │

          ├─────────────────┼──────────────────────────────────────┤

          │3.zvýšené riziko │   > 6,5 mmol/l     (>250 mg/dl)      │

          │                 │  LDL > 5,0 mmol/l                    │

          └─────────────────┴──────────────────────────────────────┘

 

 Stanovení HDL - cholesterolu může upřesnit riziko pří-

 tomné hypercholesterolémie. Nízké hodnoty znamenají vyšší riziko,  vysoké hodnoty naopak nízké riziko.

 Normální hodnota HDL je 0,9 - 2,2 mmol/l

 (u mužů je ideální hodnota > 1,42 mmol/l,

 u žen 1,68 mmol/l)

 Ukazatelem poměru cholesterol / HDL je aterogenní index.

 Poměr cholesterol / HDL > 5 svědčí o nutnosti terapie.(6, 27, 5,  20, 4, 34, 24, 16, 33)

 Doporučené hodnoty pro triglyceridy je do 1,8 mmol/l.

 Vyšší hladina sama o sobě neznamená zvýšené riziko ICHS, ale  zároveň bývá zvýšená hladina VLDL a IDL, které již rizikové jsou.  Výjimku tvoří DM, kde již zvýšená hodnota triglyceridů je  z hlediska ICHS riziková. Hodnoty triglyceridémie > 20 mmol/l  ( > 2.000 mg/dl) a zvýšená chylomikronémie

 znamenají vysoké riziko vzniku akutní pankreatitidy.(17)

 2.3.4. KOUŘENÍ

 Nikotin po krátkodobém podráždění vagu stimuluje

 sympatická nervová zakončení se zvýšením katecholaminů. Následuje  tachykardie, zvýšení krevního tlaku a zvýšení spotřeby kyslíku.  Katecholaminy mají při dlouhodobém působení nepříznivý vliv na  metabolismus myokardu a v cévní stěně. Karbonylhemoglobin snižuje  transportní kapacitu krve pro kyslík a zvyšuje agregaci destiček.  Dochází k poškození cévního endotelu. Po zanechání kouření se riziko koronární příhody snižuje po dvou letech na úroveň  nekuřáka.(18, 19)

 2.3.5. HYPERTENZE

 Hypertenze vede k poškozování cévní stěny a v

 pozdějších stadiích, není-li správně léčena, k hypertrofii myokardu. Některá antihypertenziva při dlouhodobém podávání zvyšují  hladinu lipidů (diuretika, betablokátory), a tím mohou u rizikových nemocných urychlit vznik ICHS. Ovlivnění hypertenze vede ke  snížení výskytu kardiovaskulárních onemocnění, především na úkor  snížení výskytu cévních mozkových příhod.

 U 95 % nemocných s arteriální hypertenzí jde o

 primární esenciální hypertenzi (EH). EH je multifaktoriální onemocnění, kde neznáme primární etiopatogenetickou příčinu. Známe  řadu patogenetických mechanismů, které se při vzniku EH uplatňují. Jde o kombinaci faktorů genetických, zevních vlivů a poruch  vnitřních regulačních mechanismů. Podíl genetické informace na  vznik EH se u člověka odhaduje na 30 %, jde o polygenní a heterogenní typ dědičnosti.(10, 17, 27, 2)

 Zevní faktory ovlivňující výši TK a rozvoj hypertenze:

 Zvýšený přívod - sodíku

 - energie, s tím spojená obezita

 - alkoholu (nad 20 - 40 g alkoholu denně)

 Kouření

 Psychický a fyzický stres

 Protektivní vliv: draslík, hořčík, vápník

 KLASIFIKACE HYPERTENZE (American College of Sports Medicine  1994) - tabulka č.6:

           ┌───────┬───────────────────────────────────────────────┐

           │       │                 MÍRA HYPERTENZE               │

           │       ├─────┬───────────┬──────────┬──────────┬───────┤

           │  VĚK  │  TK │VELMI LEHKÁ│  MÍRNÁ   │ STŘEDNÍ  │ TĚŽKÁ │

           │=======│=====│===========│==========│==========│=======│

           │ 6 - 9 │ sTK │ 120 - 124 │125 - 129 │130 - 139 │ > 140 │

           │       │ dTK │  75 - 79  │ 80 - 84  │ 85 - 89  │ >  90 │

           ├───────┼─────┼───────────┼──────────┼──────────┼───────┤

           │10 - 12│ sTK │ 125 - 129 │130 - 134 │135 - 144 │ > 145 │

           │       │ dTK │  80 - 84  │ 85 - 89  │ 90 - 94  │ >  95 │

           ├───────┼─────┼───────────┼──────────┼──────────┼───────┤

           │13 - 15│ sTK │ 135 - 139 │140 - 149 │150 - 159 │ > 160 │

           │       │ dTK │  85 - 89  │ 90 - 95  │ 95 - 99  │ > 100 │

           ├───────┼─────┼───────────┼──────────┼──────────┼───────┤

           │16 - 18│ sTK │ 140 - 149 │150 - 159 │160 - 169 │ > 170 │

           │       │ dTK │  90 - 95  │ 95 - 99  │100 - 110 │ > 110 │

           ├───────┼─────┼───────────┼──────────┼──────────┼───────┤

           │DOSPĚLÍ│ sTK │ 140 - 159 │160 - 179 │180 - 209 │ > 210 │

           │       │ dTK │  90 - 99  │100 - 110 │110 - 119 │ > 120 │

           └───────┴─────┴───────────┴──────────┴──────────┴───────┘

 

 

 STADIA HYPERTENZE

 I.stadium - bez orgánových změn

 II.stadium - alespoň 1 známka orgánového postižení (hypertrofie  levé komory, zúžení retinálních

 cév, proteinurie nebo zvýšení kreatininu, známky  ateromatózního plátu)

 III.stadium - orgánové komplikace:

 mozek - TIA, hypertenzní encefalopatie, cévní  mozková příhoda

 srdce - IM, AP, srdeční selhání

 sítnice - krvácení, exsudáty

 cévy - disekující aneurysma, ICHDK

 ledviny - ledvinové selhání

 2.3.6. DIABETES MELLITUS

 Diabetes mellitus (DM) a porušená glukózová tolerance jsou  spojeny s předčasnou manifestací ATS. Porucha přeměny glycidů je  spojena s poruchou přeměny tuků. Často se současně vyskytuje  obezita, hypertenze, hyperinzulinémie (v rámci metabolického  syndromu). Glykace proteinů způsobuje angiopatie a neuropatie.  ICHS probíhá často akcelerovaně a komplikovaně, vlivem diabetické  polyneuropatie mnohdy asymptomaticky).(1, 24, 44)

 

 DĚLENÍ DM:

 1.Primární diabetes

 - DM I.typu [IDDM] - s nedostatkem inzulínu, nastupuje většinou  v mladším věku, má sklon k ketoacidóze, vyžaduje podávání  inzulínu.

 - DM II.typu [NIDDM] - častější typ,nastupuje obvykle  v pozdějším věku, je multifaktoriálně dědičný, častěji se  vyskytuje u obézních, je charakterizován relativním nedostatkem  inzulínu, je přítomna inzulínrezistence, nemá tendenci ke  ketoacidóze.

 2.Sekundární diabetes - v důsledku jiného onemocnění  (pankreatits, endokrinní onemocnění, některé léky)

 3.Gestační diabetes

 Diabetes je chronické celoživotní onemocnění s tendencí

 k vývoji komplikací. Dodržování životosprávy a medikamentózní  léčba jsou důležité z hlediska průběhu i prognózy. Prognóza závisí na typu diabetu a na přítomnosti a stadiu komplikací. Mladší  diabetiky ohrožuje především diabetická nefropatie, starší diabetiky kardiovaskulární onemocnění.

 Komplikace diabetu - dělení:

 1. Akutní komplikace:

 - hypoglykémie (glykémie < 2,8 mmol/l) - nastává při pře-

 dávkování inzulínu, nedostatečném příjmu potravy, při  mimořádné tělesné činnosti, po sulfonylmočovinových  antidiabetikách; léčbou je podání cukru či glukózy.

 - hyperglykémie - s ketoacidózou (glykémie 16 - 60 mmol/l)

 - vzniká následkem nedostatku inzulínu při vynechání nebo  neúměrném snížení dávky inzulínu, nebo při jeho zvýšené  potřebě (onemocnění, léky), někdy je prvním příznakem DM  I.typu.

 - bez ketoacidózy (glykémie 40 - 60 mmol/l)  - vyskytuje se častěji u DM II.typu při  různých infekcích, po některých lécích, při  nedostatečném příjmu tekutin, někdy je prvním  příznakem DM I. i II.typu.

 - laktacidotické kóma ( hladina laktátu > 8 mmol/l) - při  tkáňové hypoxii, při předávkování biguanidů.

 2. Chronické komplikace:

 - srdečně cévní - mikroangiopatie ( hlavně v ledvinách

 a retině

 - makroangiopatie (aterosklerotický proces  v myokardu, na dolních končetinách, v mozku)

 - oční - retinopatie, katarakta (až oslepnutí)

 - ledvinné - diabetická nefropatie (diabetická nefroskleróza,  pyelonefritis, až renální insuficience)

 - neurologické - diabetická neuropatie (periferní polyne-

 uropatie, amyotrofie, autonomní viscerální neuropatie)

 - kožní (záněty, časté infekce)

 - jaterní (hepatomegalie, steatóza, chronická hepatitis)

 

 Normální hodnota glykémie nalačno je 3 - 6 mmol/l

 Hodnoty glykémie v žilní krvi pro stanovení DM a porušené  glukózové tolerance (v mmol/l) - tabulka č.7:

             ┌──────────────────┬────────┬─────────────┬──────────────┐

             │                  │ nalačno│1 hod po oGTT│ 2 hod po oGTT│

             ├──────────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┤

             │porucha glukózové │  < 7   │  > 10       │   7 - 10     │

             │tolerance         │        │             │              │

             ├──────────────────┼────────┼─────────────┼──────────────┤

             │diabetes mellitus │  > 7   │  > 10       │    > 10      │

             └──────────────────┴────────┴─────────────┴──────────────┘

 

 Na pomezí mezi genetickými a zevními patogenetickými me-

 chanismy stojí také otázka podílu inzulínorezistence  a sekundárního hyperinzulinismu na vznik EH. Kombinace EH  s metabolickými změnami se často zahrnuje pod pojmem tzv.  metabolického syndromu (Reavenův sy, syndrom X):

 inzulínorezistence

 hyperinzulinémie

 arterielní hypertenze

 porucha glukózové tolerance až DM II.typu

 obezita

 dyslipoproteinémie

 hyperurikémie

 Pro diabetiky II.typu je charakteristické, že 60 - 90 %

 z nich je obézních a základním momentem je zde na jedné straně  nadbytek nutričních zásob a na druhé straně inzulínová  rezistence. Inzulínem zprostředkovaný metabolismus glukózy  v periferní tkáni je u obézních snížen o 50 %. Rovněž chybí  suprese hepatální produkce glukózy za bazálního stavu vlivem  inzulínu. U obézního jedince se na vzniku inzulínové rezistence  podílí defekty zejména na úrovni postreceptorové. Tyto defekty  pak souvisí i s elevací triglyceridů, celkového cholesterolu  a často i s hypertenzí.

 Porucha metabolismu lipidů je u DM a podle různých auto-

 rů se pohybuje od 25 do 80 %.

 Pacienti s DM I.typu (IDDM - inzulín dependentní DM) ma-

 jí několikrát vyšší riziko cévních komplikaci, zejména ICHS,  cerebrovaskulární onemocnění a periferní cévní postižení oproti  nediabetické populaci. Nelečéný IDDM je obvykle spojen s elevací  plazmatických lipidů a inzulínová terapie většinou vede k normalizaci spektra. Před započetím inzulínové terapie stoupají hodnoty celkového cholesterolu (T - chol) a triacylglycerolů (TG)  v důsledku akumulace lipoproteinů bohatých na TG, chylomikronů  a VLDL. LDL cholesterol bývá většinou nízký a inzulínoterapie jej  neovlivňuje. Podobně snížen bývá i HDL, který se po aplikaci inzulínu zvyšuje.

 Nejběžnějším typem poruchy (70 %) u diabetu II.typu je

 endogenní hypertriglyceridémie, která je charakterizována  zvýšenými hladinami VLDL. Diabetici II.typu představují  nejčastěji fenotypy IIb, IV, V, III a vzácněji IIa. Izolované  hypercholesterolémie se u NIDDM (noninzulín dependentní DM) se  vyskytují asi ve 20 % a zahrnují frakci 1,006 - 1,063 g/ml tedy  i LDL. Hyperalfaproteinémie je častá u obou typů DM (výskyt  u NIDDM se udává kolem 40 %). Kombinovaná hyperlipidémie  (dysbetalipoproteinémie, hypercholesterolémie, chylomikronémie)  se vyskytuje asi v 18 % a je důsledkem zvýšené syntézy VLDL  a poruchy degradace LDL.

 Hypertenze u diabetiků dvojnásobné až trojnásobné ohro-

 žení z kardiovaskulárních komplikací včetně ATS, srdečního  selhání, hypertrofie levé komory, retinopatie i reálního  selhání. Předpokládá se, že 30 - 75 % komplikací diabetu je  způsobeno hypertenzí. Prevalence hypertenze u diabetu je 2  - 3krát větší než u nediabetiků, vyskytuje se u 40 - 80 %  nemocných a její výskyt stoupá s věkem. Příčinou je zvýšená  retence natria v ledvinách, aktivace sympatického nervového  systému, změna hladin intracelulárních kationtů i přímý vliv na  periferní cévní rezistenci. Diabetici mají často poruchy lipidového metabolismu, ICHS a postižení ledvin, proto musí být antihypertenzivní léky u nich voleny s ohledem na tyto komplikace.

 2.3.7. OBEZITA

 Obezitu dnes definujeme jako onemocnění

 energetického metabolismu, při kterém dochází k nadměrnému ukládání triacylglycerolů do adipocytů, což se klinicky projeví vysokým podílem tuku v těle a je provázeno (zpravidla) zvýšením tělesné hmotnosti. Obezita je komplexní pojem zahrnující faktory  genetiko - fyziologické a negativní faktory behaviorální, sociokulturní a environmentální. Obezita je jednak nezávislým rizikovým faktorem ICHS, jednak je precipitujícím faktorem pro manifestaci dalších rizikových faktorů (hypertenze, hyperlipidémie, DM).  Přítomnost hyperinzulinémie, inzulínové rezistence, hypertenze  a hyperglykémie spolu s hyperlipoproteinémií označujeme jako metabolický syndrom (též Reavenův sy, syndrom X). Výskyt obezity se  u nás udává mezi 40 - 50 % u žen a 40 % u mužů středního věku  (zhruba každá druhá žena nad 30 let a každý třetí muž nad 30 let  jsou obézní). Současné analýzy prokazují progresi obezity ve  všech vyspělých zemích světa, bohužel i ve skupině dětí  a dospívajících.(12, 27, 8, 44, 32)

 Metody stanovení tělesného složení jsou důležité pro

 kvantitativní vyjádření tělesného tuku (Current Fat Weight)  a beztukové tělesné hmotnosti (Lean Body Mass).

 1.Výpočet tělesného tuku (CFW):

 CFW [kg] = m [kg] * (% TT/100)

 2.Výpočet aktivní tělesné hmoty (ATH = LBM):

 LBM [kg] = m [kg] - CFW [kg]

 3.Výpočet doporučené hmotnosti (DBW - Desirable Body Weight):

 DBW [kg] = LBM [kg] / [ 1 - (% DBF / 100)]

 PROCENTA TĚLESNÉHO TUKU - KLASIFIKACE (tabulka č.8a,b):

 a - muži:

           ┌─────────┬───────┬──────────┬──────────┬─────────┬─────────┐

           │ Věk     │ SLABÝ │  SLUŠNÝ  │ PRŮMĚR   │  DOBRÝ  │ VÝBORNÝ │

           │=========│=======│==========│==========│=========│=========│

           │ 20 - 29 │ > 24  │  21 - 23 │ 14 - 20  │ 11 - 13 │ < 10    │

           ├─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤

           │ 30 - 39 │ > 25  │  22 - 24 │ 15 - 21  │ 12 - 14 │ < 11    │

           ├─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤

           │ 40 - 49 │ > 27  │  24 - 26 │ 17 - 23  │ 14 - 16 │ < 13    │

           ├─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤

           │ 50 - 59 │ > 28  │  25 - 27 │ 18 - 24  │ 15 - 17 │ < 14    │

           ├─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤

           │  > 60   │ > 29  │  26 - 28 │ 17 - 25  │ 16 - 18 │ < 15    │

           └─────────┴───────┴──────────┴──────────┴─────────┴ ────────┘

 

 

 

 

 b - ženy:

           ┌─────────┬───────┬──────────┬──────────┬─────────┬─────────┐

           │ Věk     │ SLABÝ │  SLUŠNÝ  │ PRŮMĚR   │  DOBRÝ  │ VÝBORNÝ │

           │=========│=======│==========│==========│=========│=========│

           │ 20 - 29 │ > 32  │  29 - 31 │ 20 - 28  │ 16 - 19 │ < 15    │

           ├─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤

           │ 30 - 39 │ > 33  │  30 - 32 │ 21 - 29  │ 17 - 20 │ < 16    │

           ├─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤

           │ 40 - 49 │ > 34  │  31 - 33 │ 22 - 30  │ 18 - 21 │ < 17    │

           ├─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤

           │ 50 - 59 │ > 35  │  32 - 34 │ 23 - 31  │ 19 - 22 │ < 18    │

           ├─────────┼───────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤

           │  > 60   │ > 36  │  33 - 35 │ 24 - 32  │ 20 - 23 │ < 19    │

           └─────────┴───────┴──────────┴──────────┴─────────┴─────────┘

 NORMY TLOUŠŤKY MUŽŮ A ŽEN V PROCENTECH TĚLESNÉHO TUKU

 (tabulka č.9):

          ┌───────────────────┬────────────┬────────────┐

          │ KATEGORIE         │  MUŽI (%)  │   ŽENY (%) │

          │===================│============│============│

          │ SPORTOVCI         │   5 - 13   │  12 - 22   │

          ├───────────────────┼────────────┼────────────┤

          │ OPTIMÁLNÍ ZDRAVÍ  │  10 - 25   │  18 - 30   │

          ├───────────────────┼────────────┼────────────┤

          │ OPTIMÁLNÍ ZDATNOST│  12 - 18   │  16 - 25   │

          ├───────────────────┼────────────┼────────────┤

          │ OBEZITA           │   > 25     │   > 30     │

          └───────────────────┴────────────┴────────────┘

 

 Ideální tělesná hmotnost se určuje například podle Brocova  indexu (BI). Hodnoty nad 115 svědčí pro obezitu.

 Brocův index = (hmotnost / výška - 100) * 100

 V poslední době se více používá tzv. index tělesné hmo-

 tnosti - Body Mass Index (BMI) dle J.Garrowa.

 BMI = hmotnost / (výška)2 [kg/m2]

 

 Normy BMI pro obě pohlaví - tabulka č.10:

        ┌─────────────┬─────────────┬───────────────┬────────────────┐

        │   muži      │    ženy     │    stupeň     │   riziko ICHS  │

        │             │             │    obezity    │                │

        │             │             │               │                │

        │  ===========│=============│===============│================│             │             │               │                │

        │ < 25,5      │   < 24,5    │      0        │   bez rizika   │

        ├─────────────┼─────────────┼───────────────┼────────────────┤

        │ 25,6 - 30,4 │ 24,6 - 30,4 │   I - mírná   │    zvýšené     │

        ├─────────────┼─────────────┼───────────────┼────────────────┤

        │ 30,5 - 39,9 │ 30,5 - 39,9 │   II - střední│    vysoké      │

        ├─────────────┼─────────────┼───────────────┼────────────────┤

        │  > 40,0     │   > 40,0    │   III - těžká │   velmi vysoké │

        └─────────────┴─────────────┴───────────────┴────────────────┘

 

 Důležitá je distribuce tělesného tuku. Zjišťuje se

 poměrem obvodu pasu a boků. Rizikový je androidní, neboli  centrální, jablku podobný typ obezity. Gynoidní typ obezity  - s periferním uložením tuku na hýždích a stehnech z hlediska  ICHS není rizikový. Doporučené hodnoty poměru pas / boky - Waist  to Hip Ratio [WHR] pro ženy jsou 0,7 - 0,85 a pro muže 0,8  - 1,0. Hodnoty nad 0,92 - 1,0 u mužů a nad 0,85 u žen svědčí pro  centrální typ obezity.

 Nejpřesnější dostupnou metodou je měření tloušťky kožních

 řas pomocí kaliperu. Tato metoda ukazuje vlastní rozložení tělesného tuku a je spolu se sledováním obvodů nejvýhodnější pro kontrolu režimu snižování nadváhy. Kožní řasy se měří na standardních  místech (počet dle autora) a k nim se používají příslušné tabulky. Tato metoda má i své nevýhody, je třeba brát v ohled pevnost  kůže a podkožního vaziva, která ve stáří klesá, také hydrataci  pacienta a případné otoky. U nás se nejčastěji používá měření  kožních řas na 4 místech - nad bicepsem, nad tricepsem, pod dolním úhlem lopatky a nad spinou na boku, měříme na nedominantní  straně (podle J.Durnina)

 2.3.8. TROMBOGENNÍ RIZIKOVÉ FAKTORY

 Vysoká hladina fibrinogenu v séru je nezávislým faktorem

 ICHS. Aterogenní je rovněž vysoká hladina inzulínu. Dalším nezávislým faktorem je lipoprotein (a) (Lpa). Lp(a) má shodnou strukturu jako plazminogen, blokuje receptor umožňující konverzi plazminogenu na plazmin a působí tak protromboticky.

 2.3.9. TĚLESNÁ INAKTIVITA

 Lidé se sedavým způsobem života mají sklon k

 obezitě, hyperlipidémii s nízkou hladinou HDL cholesterolu, cukrovce, mají tendenci k hyperkoagulaci a vyšší aktivaci sympatoadrenálního systému.(17, 27, 33)

 

 

 

 

 

 

 

 2.4. MOŽNOSTI POHYBOVÉ LÉČBY

 V současné době již není předmětem diskuse, zda doporučit

 provádění pravidelné pohybové aktivity u nemocných s metabolickým  syndromem, diabetem, ICHS. Přirozená pohybová aktivita je podkladem pocitu zdraví a zachování tohoto pocitu je nezbytné pro  zachování kontinuity organismu jako celku. Pohybová aktivita spolu se zdravou a vyváženou stravou jsou základem změny životního  stylu a terapie metabolického syndromu a interních civilizačních  chorob. (31, 32, 10, 17)

 Příznivé účinky pravidelné pohybové aktivity [PA] u ne-

 mocných s metabolickým syndromem:

 1.Celkové

 - zvýšení celkové schopnosti k zátěži

 - zlepšení celkové kondice

 - snížení vlivu stresových faktorů

 - snížení s věkem souvisejícího poklesu transportní kapacity

 pro kyslík

 - zlepšení prokrvení orgánů

 - příznivé změny ve složení svalových enzymů

 2.Metabolické

 - příznivé změny ve spektru krevních tuků

 - zvýšení inzulínové senzitivity

 - zlepšení metabolické kompenzace u DM II.typu

 - reverzibilita časných stadií aterosklerózy

 - reverzibilita časných stadií albuminurie

 - příznivé ovlivnění zvýšené glykace

 - snížení glykosurie

 Pravidelný trénink a fyzické cvičení z hlediska vzniku

 adaptací představují určitou formu nadprahových podnětů s následným vznikem adaptačních dějů,jejichž výsledkem je obnovení nebo  zachování homeostázy a tudíž organismu jako celku. Aerobně trénovaní jedinci mají nižší hladinu inzulínu nalačno a redukovanou  odpověď na glukózový podnět při oGTT. U předem netrénovaných  představuje 4 - 6týdenní intenzivní trénink moment pro zvýšení  svalové senzitivity na inzulín, který koresponduje se vzestupem  VO2max. Fyzický trénink rovněž zvyšuje hepatální inzulínovou koncentraci a je tedy zmírněn vliv kontraregulačních hormonů na játra. Na druhé straně i jen několik imobilizace znamená markantní  zhoršení inzulínové senzitivity a glukózové tolerance. (1, 24,  44)

 Vlivem tréninku se lipidové spektru mění do kompozice méně

 aterogenní, zvyšuje se hodnota HDL a snižuje se hodnota celkového  cholesterolu. Ne zcela jednotné jsou výsledky v hodnotách triglyceridů, ale dle většiny studií byla pravidelná pohybová aktivita  provázena jejich poklesem. (4, 5, 6, 24, 34)

 Vlivem tréninku se dále snižuje klidová TF a TK, stejně

 jako v průběhu submaximální zátěže. Zvyšuje se srdeční volum  a srdeční výdej, zvyšuje se maximální spotřeba kyslíku,TF a TK se  rychleji vrací k výchozím hodnotám. Bylo prokázáno, že cvičení  3* týdně redukuje hodnoty TK o 10/7 torrů a 7* týdně o 12/7 torrů. Efekt se projeví dříve než případná redukce nadváhy. Další  snížení nastává po víceměsíčním intenzivním pohybovém režimu  s převahou dynamické zátěže, a to o 5 - 10 torrů. (2, 12)

 Další studie prokazují, že míle běhu nebo rychlé chůze

 představuje spálení 100 kcal. Pacienti běhající 3 míle 3* týdně  spálí za rok 46.800 kcal, takže potenciální pokles hmotnosti je  zřejmý. (12, 7, 8)

 Nezanedbatelný je rovněž příznivý psychologický efekt

 spočívající v nástupu příznivých účinků jako jsou redukce anxiety  a depresí, modulace stresových hladin a změny osobnosti s více  pozitivními náhledy na kvalitu života. Běh je rovněž zařazován  jako způsob psychterapie u mírných depresí. (22)

 Aktivní aerobní trénink zpomaluje pokles s věkem spoje-

 né ztráty fyzické výkonnosti, která činí asi 1 % VO2max ročně.  Významným faktorem je rovněž zpomalení ztráty aktivní svalové  hmoty spojené s věkem. Pohyb je zároveň spolu s životosprávou  nejdůležitější složkou prevence a léčby osteoporózy. (43)

 Před doporučením vhodné pohybové aktivity se jeví vho-

 dné předchozí otestování nemocného pomocí ergometrického vyšetření. (10, 17, 20, 26, 37, 38)

 U nás nejdostupnější a pro starší a nemocné pacienty

 zároveň nejvhodnější je bicyklová ergometrie. Zatěžujeme nejčastěji stupňovitě, jednotlivé stupně s konstantní zátěží stupňujeme  obvykle po 3 minutách do dosažení rovnovážného stavu. U starších  a nemocných jedinců se snažíme dodržet délku diagnostického testu  mezi 6 - 15 minutami. Nadměrně dlouhý nebo příliš rychle stupňovaný test pacient často ukončuje předčasně pro svalovou únavu.  Předem si stanovíme, zda budeme pacienta zatěžovat do submaxima  nebo do jeho maxima s tím, že v případě symptomaticky limitované  zátěže test předčasně ukončíme. Zátěž dávkujeme ve Wattech na kilogram hmotnosti. U průměrně zdatné populace zahajujeme obvykle  na 1 W/kg, u pacientů s předpokládanou omezenou výkonností na  0,5 W/kg. Zátěž stupňujeme obvykle po 0,25 - 1,5 W/kg. (25, 26)

 V poslední době se často používá kontinuálně zvyšovaný

 zátěžový protokol, kdy zátěž zvyšuje počítač předem nastavenou  kontinuální rychlostí. Zátěž nastavujeme tak, aby pacient dosáhl  očekávaného maxima asi za 10 minut.

  KONTRAINDIKACE ZÁTĚŽOVÉHO TESTOVÁNÍ:

 - nestabilní AP

 - akutní IM

 - klidový TK vyšší jak 220/110

 - závažné klidové arytmie

 - akutní srdeční selhání

 - akutní a subakutní myokarditida

 - akutní tromboflebitida

 - akutní infekční onemocnění

 - hypertyreóza

 - dekompenzace jaterních a ledvinových onemocnění

 - dekompenzace DM s glykémií nalačno < 5 mmol/l a > 17  mmol/l

 - jiné akutní onemocnění

 INDIKACE K UKONČENÍ ZÁTĚŽOVÉHO TESTU:

 1.OBJEKTIVNÍ

 - typické stenokardie se změnami na EKG

 - EKG změny bez stenokardie - těžká porucha depolarizační

 fáze (změny ST úseku)

 - maligní poruchy rytmu,

 tachykardie

 - závažné převodové blokády

 - vzestup tlaku nad 240/130

 - symptomatický pokles TK

 - dosažení maximální TF (220 - věk nemocného)

 2.SUBJEKTIVNÍ

 - typické stenokardie beze změn na EKG

 - klaudikace

 - těžká dušnost, cyanóza, nevolnost, závratě, zhoršená  orientace, zmatenost, poruchy koordinace

 - svalové vyčerpání

 Doporučení intenzity cvičení

 Pro zdravou a výkonnou populaci je nejvhodnější zatěžování

 okolo stresového prahu. Stresový práh je hranicí optimální účinnosti pohybové terapie na metabolické adaptace a na snížení krevního tlaku. Z hlediska pacienta - nesportovce se ale mohou v zátěži nad stresovým pruhem

 vyskytovat určitá rizika:

 - vyšší riziko arytmie

 - nadměrná nabídka nezmetabolizovaných živin

 - velká redistribuce oběhu s možností ischémie ledvin  a splanchniku

 - vyšší riziko úrazu z únavy

 Vztah pro odhad stresového prahu:

 TTF = K * (TFmax - TFrest) + TFrest,

 TFmax lze spočítat ze vzorce 220 - věk. Hodnota (TFmax - TFrest)  znamená "rezervní tepovou frekvenci".

 Koeficient K určuje stupeň srdeční rezervy, stanovujeme jej  takto:

 adolescent zdatný 0,75 - 0,80

 dospělý do 40 let zdatný 0,72 - 0,69

 dospělý 40 - 60 let 0,70 - 0,64

 dospělý nad 60 let 0,67 - 0,65

 u velmi málo zdatných ubereme 0,05.

 

 Vzorec lze použít u SLE, ale je-li stresový práh výše než SLE,  používáme jako tréninkovou tepovou frekvenci hodnotu TF těsně pod  SLE.

 SLE - symptomaticky limitovaná zátěž, je taková hranice

 zátěže, jejíž překročení by přineslo pacientovi neúměrně vysoké  zdravotní riziko.

 Pokud pacient bere léky ovlivňující tepovou frekvenci,

 tak nelze TFmax spočítat, lze ji jedině změřit či odhadnout ze  submaxima.

 Pro zátěž do úrovně stresového prahu platí spotřeba ky-

 slíku 12,7 ml/kg/min na každý 1 W/kg zátěže. Klidová spotřeba  činí 3,5 ml/kg/min (= 75 J/kg/min = 1 MET). Podle dosaženého  stupně zátěže lze tedy spočítat, jaké náročnosti pohybové  aktivity je jedinec pravděpodobně schopen. V příslušné tabulce  náročnosti pohybových aktivit pak lze vyhledat, které činnosti  jsou pro daného jedince vhodné (33). Schopnost absolovat  dlouhodobě 2 W/kg je hranicí, při které pacient stačí na většinu  pohybových aktivit rekreační úrovně.

 Klasifikace intenzity dynamického zatížení - tabulka č.11:

          ┌────────────┬───────────┬───────────┬─────────┬───────────┐

          │ INTENZITA  │ METs      │ VO2[l]    │ %VO2max │ TF[min-1] │

          │============│===========│===========│=========│===========│

          │ LEHKÁ      │  < 3      │  < 1      │  < 25   │  < 100    │

          ├────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┤

          │ STŘEDNÍ    │ 3,0 - 4,5 │ 1,0 - 1,4 │ 26 - 50 │ 100 - 124 │

          ├────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┤

          │ TĚŽKÁ      │ 4,6 - 7,0 │ 1,5 - 2,0 │ 51 - 75 │ 124 - 150 │

          ├────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┤

          │ VELMI TĚŽKÁ│  > 7,0    │ > 2,0     │  > 75   │  > 150    │

          └────────────┴───────────┴───────────┴─────────┴───────────┘

 

 V současné době přibývá významně výskyt kardiovaskulár-

 ních chorob jako následků metabolického syndromu. Ubývá pacientů  se spontánní tendencí k zatěžování kardiovaskulárního aparátu  intenzivní a pravidelnou pohybovou aktivitou a přibývá  jednostranné zátěže. Čím závažnější je postižení kar-  diovaskulárního systému, tím méně zbývá prostoru pro možnost  ovlivnit nefarmakologicky jednotlivé symptomy pohybovou aktivitou  a životním stylem. Adekvátní pohybová terapie je ovšem schopna  zlepšit kvalitu života i u pacientů s extrémně limitovanou  výkonností.

 

 

 

 

 

 2.5. PROBLEMATIKA GERIATRIE

 Člověk ve vyšším věku zpravidla často vyhledává lékaře.

 Vzájemná komunikace se zde samozřejmě odehrává na úrovni  diagnostické a terapeutické. Problémy nastávají tehdy, když  pacientova choroba má dlouhodobý charakter a kdy by péče měla  zahrnovat psychickou i sociální pomoc. Zejména ve vyšším věku  platí, že psychický a sociální komfort výrazně ovlivňuje vznik,  průběh i léčbu onemocnění a naopak. Mnozí staří lidé také  vyhledávají lékaře pro pomoc jiného druhu, než je v kompetenci  lékaře. Zdravotní i sociální problematika je u staršího pacienta  v popředí vždy současně. Obě uvedené složky se vždy bezprostředně  promítají do aktuálního psychického stavu člověka a výrazně  limitují kvalitu jeho života. Péče o staré lidi musí být  komplexní.

 Velkým problémem současnosti je základní materiální za-

 jištění ekonomicky neproduktivních lidí a ztráta uznávaného  profesního životního programu. Teoretické příručky z USA  selhávají, neboť naši důchodci nemají tolik finančních  prostředků, zdravé a tedy doporučované potraviny jsou drahé  (ovoce, zelenina, ryby; také ne každému "zdravá" strava vyhovuje  - například některá zelenina a luštěniny nadýmají - u starších  lidí časté, naopak nedoporučované cukry staří lidé tráví lépe),  možnosti dopravy jsou nedostatečné (vlastní vůz nemá každý a jeho  provoz je nákladný), "domácí" ergometry jsou rovněž drahé  a možnosti provozování sportovích aktivit pro seniory  nedostatečné (sportoviště jsou špatně přístupná, nejsou  bezbariérová, nemají pro seniory vhodné vybavení a jsou drahá;  možnosti aktivit v přírodě jsou z hlediska dosahu omezené, ve  městě je s ohledem na rušnou dopravu sportování pro starého  člověka nebezpečné a tedy nevhodné).

 Bohužel v současné době si důchodci nemohou ze zdravot-

 ních a finančních důvodů dovolit plnou péči, která by jejich  zdravotnímu a sociálnímu stavu odpovídala.

 Odchodem do důchodu ztrácí starší člověk svou základní

 sociální roli a jinou nezískává. Proto jsou v posledním  desetiletí činěny snahy konstruovat ještě další, druhý životní  program - například i Univerzity třetího věku. Mnoho seniorů  v současné době také chodí do zaměstnání (nejen z ekonomických  důvodů).

 Mladší důchodci zpravidla vyžadují obdobnou zdravotní

 péči jako občané ve středním věku. To, co pro ně musí vytvořit  společnost, je především prostor pro oprávněnou realizaci druhého  životního programu. Dvacáté století favorizovalo mládí  a vytvořilo tzv. "kult dítěte". Vyváženost jednotlivých generací  je žádoucí a je podmíněna uznáním nezastupitelných sociálních  rolí. Domovy důchodců tvoří a budou tvořit doplňkovou, i když  významnou část systému péče o staré lidi a budou určeny těm,  kteří potřebují trvalou zdravotní či sociální pomoc. Naléhavost  kvalitativních změn péče v domovech důchodců je evidentní, neboť  pouze kolem 3% sob vyššího věku končí svůj život v zařízeních  tohoto typu. Většina starých lidí dožívá ve svých domovech  a přeje si zůstat v nich až do konce života. O většinu starých  lidí (96 %) se stará rodina. Kvalita péče rodiny kolísá a je  závislá na mnoha faktorech. Rodiny jsou v realizaci své péče  často omezeny především tím, že ženy středního věku jsou plně  zaměstnány a ještě se starají o své děti,a že komunální služby  jsou drahé nebo nedosažitelné. Pouze relativním faktorem je  oddělené bydlení. Obě generace preferují blízké, ale oddělené  bydlení. Při závažném nebo dlouhotrvajícím onemocnění starého  člověka se ale oddělené bydlení stává skutečně limitující  překážkou kontinuální pomoci. (14, 15)

 Celkový trend péče o staré lidi formulovaný již v roce 1982

 na Světovém zasedání o stárnutí a stáří ve Vídni je zřejmý: akcentovat ambulantní formy péče, a to jak ve městech, tak i na  vesnicích. Tento program respektuje přání i nároky seniorů a nabízí přijatelné a dostupné řešení, které je společnost schopna  zajistit. (14)

 

 

 

 

 

 

 

 

 3. CÍL

 Cílem mé diplomové práce bylo zjistit, jaký vliv má

 pravidelná pohybová aktivita na fyzický, metabolický i psychický  stav pacienta - seniora s RF ICHS nebo přímo již s ICHS, případně  s metabolickým syndromem.

 Vlastní experiment měl ukázat, jaké déletrvající efekty má

 pravidelná pohybová aktivita (PA) na hladinu sérových lipidů,  hmotnost a % TT pacienta, případně u pacientů s diabetes mellitus  nebo porušenou glukózovou tolerancí na hladinu glukózy v krvi.

 Dalším mým zájmem bylo získat zkušenosti s vedením sku-

 piny pacientů - seniorů při pravidelné léčebné tělesné tělesné  výchově a trénincích tak, aby náplň byla pestrá a pro pacienty  přitažlivá.

 Součástí mé práce s pacienty bylo i poradenství (doporu-

 čení vhodného pohybového režimu a výživy).

 Zajímaly mě rovněž problémy spojené s provozováním tako-

 výchto aktivit s pacienty v městských podmínkách mimo zdravo-

 tnické zařízení, ekonomické a další aspekty apod.

 Přestože se jednalo o vedení skupiny pacientů, ke každé-

 mu jsem se snažila zachovávat individuální přístup a respektovat  zvláštnosti jednotlivých pacientů.

 

 

 

 4. VLASTNÍ CÍLE:

 1.Zjistit základní antropometrická data pacientů.

 Zjistit hodnoty sérových lipidů.

 Zjistit hodnoty glykémie.

 2.Pomocí dotazníku a řízeného pohovoru vyhodnotit ana-

 mnézu pacientů po stránce RF ICHS.

 3.Doporučit vhodnou PA, změnu životního stylu, návyků,

 případně rámcově i změnu stravovacích návyků.(Detailní rozbor  a vyhodnocování jídelníčků pacientů nebylo cílem mé práce  s pacienty.)

 

 

 

 

 

 

 

 5. HYPOTÉZY

 1.Předpokládám, že změnou pohybového režimu a zvýšením

 energetického výdeje dojde k redukci obezity u pacientů - snížení  hmotnosti, snížení % TT (tedy i zvýšení ATH), změna WHR.

 2.Předpokládám, že dodržování pravidelné PA se projeví

 příznivou regulací sérových lipidů - snížení hladiny cholesterolu, triglyceridů, LDL cholesterolu a zvýšení HDL cholesterolu.

 3.Předpokládám, že u pacientů s DM nebo porušenou glukó-

 zovou tolerancí se sníží hladina glukózy v krvi.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 6. METODIKA A CHARAKTERISTIKA SOUBORU

 6.1. CHARAKTERISTISTIKA SOUBORU

 Soubor tvořilo 10 pacientů - žen ve věku od 61 do 76 let

 (průměrný věk 68,9 let). U všech pacientek se vyskytoval 1 či  více rizikových faktorů ICHS. Průměrná výška byla 160,5 cm  (rozpětí 149 - 171 cm), průměrná hmotnost 69,9 kg (rozpětí 62  - 85 kg). Pozitivní rodinnou anamnézu mělo 5 pacientek. 7  pacientek mělo hypertenzi, 6 léčenou (léky: Diacordin, Enap,  Trimepranol, Cordipin, Lokren). 3 pacientky měly DM (2 na dietě,  1 Minidiab). 6 pacientek mělo hyperlipoproteinémii (2 *  Lipanthyl). Všechny byly nekuřačky.

 (tabulka č.15 - anamnéza) )

 6.2. METODIKA

 6.2.1. VYŠETŘENÍ PACIENTEK

 Zátěžové vyšetření

 Před započetím intervence bylo u všech pacientek prove-

 deno zátěžové vyšetření na bicyklovém ergometru. Účelem testu  bylo především odhalení zdravotních limitací daného jedince  (ischemie myokardu, arytmie, hypertonická reakce, synkopy,  klaudikace atd.). Pacientky byly vzhledem ke svému zdravotnímu  stavu testovány pouze do úrovně submaximální zátěže, případně do  svého SLE. Vyšetřovali jsme formou stupňovitého zátěžového testu.  První stupeň představovala zátěž 0,5 W/kg hmotnosti pacientky,  potom jsme přidávali po 0,25 - 0,5 W/kg (podle zdatnosti  pacientky - protokol A a B - tabulka č.12), až do úrovně  submaxima či do SLE. Na každém stupni jsme setrvali 3 - 4 minuty  do dosažení rovnovážného stavu. Před testem byla zjištěna hodnota  klidové TF, TK a zaznamenána klidová EKG křivka. Během testování  jsme na každém zátěžovém stupni sledovali TF, TK, na konci  každého stupně jsme zaznamenávali záznam 12tisvodového EKG  a vzhled a subjektivní stav pacientky. Po zátěžovém testu byl  kontrolován stav pacientky, TK a TF vzhledem k prevenci  pozátěžového kolapsu.(31, 33, 25, 26)

 Zátěžový protokol podle zdatnosti testovaných jedinců -

 tabulka č.12

            ┌────────────┬────────────────────┬────────────────────┐

            │  ČAS       │  MÉNĚ ZDATNÍ (A)   │  VÍCE ZDATNÍ (B)   │

            │            ├────────────────────┼────────────────────┤

            │            │  TYP ZÁTĚŽE [W/kg] │  TYP ZÁTĚŽE [W/kg] │

            │============│====================│====================│

            │zahajovací  │  0,25 - lehká      │  0,5 - velmi       │

            │ zátěž - 1  │                    │        lehká       │

            ├────────────┼────────────────────┼────────────────────┤

            │   3        │  0,5  - střední    │  1   - lehká       │

            ├────────────┼────────────────────┼────────────────────┤

            │   6        │  0,75 - středně    │  1,5 - střední     │

            │            │         těžká      │                    │

            ├────────────┼────────────────────┼────────────────────┤

            │   9        │  1    - těžká      │  2   - středně     │

            │            │                    │        těžká       │

            ├────────────┼────────────────────┼────────────────────┤

            │   12       │  1,25 - velmi      │  2,5 - ženy -      │

            │            │         těžká      │               těžká│

            │            │                    │  3   - muži -      │

            └────────────┴────────────────────┴────────────────────┘

 

 Při zátěžovém vyšetření dosáhly pacientky průměrně maxi-

 mální zátěže 1,15 W/kg (rozpětí 0,5 - 2 W/kg). Ve třech případech  byla zátěž ukončena pro hypertonickou reakci (TK > 220); Máček  doporučuje maximální TK pro ženy nad 55let 185/85, tato hodnota  byla v 7 případech překročena. Maximální TF - Máčkem doporučených  171 ± 4,6 tepů/min, nedosáhla žádná pacientka. Pro projevy ICHS  byla zátěž ukončena ve třech případech. Zdatnost pacientek se  ukázala nízká (6 případů), zátěže > 1,5 W/kg dosáhly 4  pacientky.(25, 26, 31, 38)

 (tabulka č.16, TTF - tabulka č.17)

 Laboratorní vyšetření

 Na začátku a na konci intervence bylo u pacientek pro-

 vedeno laboratorní vyšetření. Byly zjišťovány hodnoty glykémie  a lipidového spektra.

 Při vstupním vyšetření byla zjištěna riziková hodnota

 ( z hlediska ICHS) celkového cholesterolu (> 6,5 mmol/l) v

 pěti případech, hraniční hodnota ( 5,2 - 6,5 mmol/l) ve čtyřech  případech). Hodnota LDL byla riziková (> 5,0 mmol/l) ve čtyřech  případech, hraniční ( 4,0 - 5,0 mmol/l) ve třech případech.  Doporučenou hladinu triglyceridů (< 1,8 mmol/l) měly pouze 4  pacientky. Doporučenou hodnotu HDL (pro ženy > 1,68 mmol/l)  neměla žádná pacientka, 1 pacientka měla hodnotu dokonce < 0,9  mmol/l. U třech pacientek byla zjištěna hodnota glykémie > 7  mmol/l. (tabulka č.18)

 Antropometrické vyšetření

 Pacientky byly na začátku a na konci intervence zváženy,

 byly u nich změřeny obvody pasu a boků a tloušťka kožních řas  kaliperem (značka Somet). Kožní řasy jsem měřila na čtyřech  místech - 1.nad bicepsem na volně visící paži uprostřed paže

 2.nad tricepsem na volně visící paži

 uprostřed paže

 3.na zádech těsně pod dolním úhlem lo-

 patky svisle

 4.nad spinou na boku nad hřebenem kosti

 kyčelní vpředu 2 cm směrem k pupku

 Naměřené hodnoty v milimetrech jsem sečetla a z tabulky podle  J.Durnina zjistila % tělesného tuku.(45, 16)

 Při vstupním vyšetření byla zjištěna průměrná hmotnost

 pacientek 69,9 kg (tabulka č.21). Hodnota BI byla ve čtyřech  případech > 115 (svědčí pro obezitu). Hodnota BMI byla v osmi  případech v rozmezí 24,6 - 30,4 (I.stupeň obezity), v jednom

 případě v rozmezí 30,4 - 39,9 (II.stupeň obezity) - tabulka  č.20a. Hodnoty WHR > 0,85 byly zjištěny ve čtyřech případech  (svědčí pro centrální typ obezity). Množství tělesného tuku bylo  ve třech případech v rozmezí 24 - 32%, ve čtyřech případech  v rozmezí 33 - 35% a ve třech případech > 36% - tabulka č.20b.

 U všech pacientek jsem provedla orientační kineziologic-

 ké vyšetření. Pohybovou zkušenost, stav hybného systému a do-

 poručenou hmotnost uvádí tabulka č.17

 

 

 

 URČENÍ POHYBOVÉ ZKUŠENOSTI - tabulka č.13:

           ┌───┬────────┬─────────────────────────────────────────────┐

           │ 1 │ malá   │ běžné denní aktivity, krátké procházky,     │

           │   │        │ příležitostné sportovní akce                │

           ├───┼────────┼─────────────────────────────────────────────┤

           │ 2 │ střední│ pravidelné procházky 1*týdně 0,5 - 1hod,    │

           │   │        │ pravidelná PA 1*týdně nižších intenzit      │

           ├───┼────────┼─────────────────────────────────────────────┤

           │ 3 │ velká  │ pravidelné procházky 2 - 3*týdně 0,5 - 1hod,│

           │   │        │ pravidelná PA 2 - 3*týdně středních intenzit│

           │   │        │ (cvičení v Sokole), plavání                 │

           ├───┼────────┼─────────────────────────────────────────────┤

           │ 4 │ vysoká │ aktivní účast na sportovních akcích,        │

           │   │        │ pravidelná PA vyšších intenzit              │

           └───┴────────┴─────────────────────────────────────────────┘

 

 6.2.2. POHYBOVÝ PROGRAM

 Pohybová intervence trvala celkem 8 týdnů (říjen - li-

 stopad 1996). Rozložení aktivit v průběhu týdne bylo:

 STŘEDA - cvičení v tělocvičně, relaxace

 - tréninky na rotopedu

 ČTVRTEK - tréninky na ergometru

 NEDĚLE - plavání a cvičení v bazénu

 1* TÝDNĚ - procházka

 POČET POHYBOVÝCH AKTIVIT - tabulka č.14

               ┌──────────────┬──────────┐

               │ PA           │ Počet PA │

               │==============│==========│

               │ Cvičení      │    7     │

               ├──────────────┼──────────┤

               │ Tréninky na  │    8     │

               │  ergometru   │          │

               ├──────────────┼──────────┤

               │ Plavání      │    8     │

               │==============│==========│

               │ CELKEM       │   23     │

               └──────────────┴──────────┘

 

 Tělocvična - v sokolovně na Klamovce, rozměry 10 * 6 m,

 větratelná místnost, měkké žíněnky na podlaze

 Bazén - na pražském Výstavišti, rozměry 25 * 12,5 m

 mělčina na cvičení - hloubka 1,2 m

 hloubka - 3,8 m

 teplota vody průměrně 26oC

 teplota vzduchu průměrně 28oC

 Tréninky na ergometru - 2 elektromagneticky bržděné ergometry

 v Diakonii na Klamovce

 - 4 pacientky měly mechanicky bržděné

 ergometry doma

  Procházky - 1 * týdně minimálně 1 hodinu svižnou chůzí, pro-

 středí parků,terén mírně zvlněný, prováděny ve

 vhodném oblečení a obuvi (7)

 3 dobrovolné organizované výlety (Bertramka,  Štvanice, Stará Písnice)

 Před, během a po cvičení si pacientky měřily TF a namát-

 kově jsem měřila TK. Po celou dobu cvičení jsem sledovala vzhled  i subjektivní stav pacientek.

 

 

 Intenzita cvičení

 Pacientky při zátěžovém vyšetření vykázaly nízkou zdatnost.

 U 7 pacientek musel být zátěžový test přerušen z důvodů patologické reakce na zátěž (3 * hypertonická reakce, 3 * patologická  EKG křivka, únava a bolest DK).

 Intenzitu cvičení jsem počítala ze vzorce:

 TTF = TFrest + 20 tepů / min

 (TTF pacientek - tabulka č.17)

 (Určená hodnota TTF je poměrně nízká, ale zohledňuje nízkou  výkonnost, velkou unavitelnost a stav hybného systému pacientek,  lze ji považovat za TTF při "startovací fázi" po-

 hybového programu podle Stejskala pro hypokinetické a starší  osoby.) (39, 40, 41, 42, 31, 36)

 Cvičení v tělocvičně

 - trvání cvičební jednotky 60 min, v hlavní části s málo  kolísavým zatížením a vyšší intenzitou - 4 METs

 - ukázka cvičební jednotky (28, 21):

 1.úvodní část - 20 min

 a - zklidnění pacientek, měření TF

 b - chůze a krokové variace

 c - dechová cvičení

 d - cvičení na protahování zkrácených svalových skupin

 (svaly krku a šíje, prsní svaly, paravertebrální  svaly, m.iliopsoas, adduktory stehna, ischiokrurální  svaly, m.soleus)

 e - cvičení na zlepšení kloubní pohyblivosti

 2.hlavní část - 30 min

 a - dynamická cvičení velkých svalových skupin, cy-

 klická statická cvičení pro posílení oslabených  svalů (mezilopatkové, břišní, hýžďové svaly, svaly  paží, m.quadriceps femoris, m.triceps surae)

 cvičení prokládáno vydýcháním, uvolňováním  a dechovými cviky

 b - chůze a krokové variace, hry

 měření TF

 3.závěrečná část - 10 min

 a - cvičení rovnováhy a nervosvalové koordinace, učení  nových cviků

 b - chůze

 c - uvolňovací cvičení

 - relaxace - následovala po každé cvičební jednotce

 - trvání 15 - 20 min

 - nácvik autogenního tréniku (Schultz, Vojá-

 ček) a nervosvalové progresívní relaxace  (Jacobson)

 

 

 Tréninky na rotopedu:

 - trvání 20 - 30 min; 5 - 7 METs

 - tréninky probíhaly na rotopedech elektromagneticky  bržděných v Diakonii na Klamovce, 4 pacientky měly rotopedy  mechanicky bržděné doma

 - při trénincích byl kontrolován TK a TF (30, 31, 33, 25,  26)

 Cvičení v bazénu

 - trvání cvičební jednotky 60 min; 6 - 8 METs

 - ukázka cvičební jednotky:

 1.úvodní část - 20 min

 - rozplavání, hry ve vodě

 2.hlavní část - 30 min

 - dynamická cvičení velkých svalových skupin

 - cviky využívající odpor vody (izokinetické cviky)

 - chůze, poskoky a běh ve vodě

 3.závěrečná část

 - vyplavání, hry ve vodě, akvabely

 - 2 pacientky byly neplavkyně, plavaly na mělčině  s destičkou nebo prováděly tempa dolními končetinami u okraje bazénu

 6.2.3. STATISTICKÉ ZPRACOVÁNÍ

 U výsledků uvádím aritmetický průměr (X) a směrodatnou

 odchylku (S). Diference parametrů (rozdíl hodnot před a po  programu) byla provedena pomocí počítačového programu "Stat-

 graf"; zjišťoval se opět aritmetický průměr, směrodatná odchylka,  variance (- rozptyl = S2), medián (- číselná charakteristika  děje, která se nachází uprostřed uspořádané variační řady),  testová statistika (t) - pomocí Studentova t - testu pro párové  hodnoty a příslušná hladina významnosti (p - udává takovou  pravděpodobnost chybného závěru o odlišnosti průměrů, která je za  daných podmínek přijatelná); hladina významnosti byla zjišťována  pro každý parametr zvlášť (uvedena v tabulce) a uvádím také významnost pro p < 0,05. Počet stupňů volnosti (DF) je pro každý parametr 9.

 

 

 

 

 

 

 7. VÝSLEDKY A HODNOCENÍ

 7.1. Laboratorní vyšetření

 Při výstupním vyšetření byla zjištěna riziková hodnota

 cholesterolu ve čtyřech případech, hraniční také ve čtyřech  případech. LDL - cholesterol byl rizikový pouze v jednom pří-

 padě, hraniční v pěti případech. Doporučenou hladinu trigly-

 ceridů mělo již 6 pacientek; doporučené hodnoty HDL dosáhla 1  pacientka. U dvou pacientek byla zjištěna glykémie 7 mmol/l

 (tabulka č.18).

 Rozdíly průměrů parametrů udává tabulka č.19; signifi-

 kantní snížení hodnot parametrů (p < 0,05) bylo zjištěno u hodnot  celkového cholesterolu, LDL, triglyceridů a glykémie. U HDL  nedošlo k významnému zvýšení hodnot.

 Průměrná změna hodnot byla u cholesterolu 0,384 mmol/l,

 u triglyceridů 0,46mmol/l, u LDL0,472 mmol/l a u glykémie  0,25mmol/l. (tabulka č.22).

 7.2. Antropometrické vyšetření

 Při výstupním vyšetření byla průměrná hmotnost 67,6 kg.

 Hodnota BI byla > 115 ve třech případech; BMI bylo v šesti  případech v rozmezí 24,6 - 30,4 a v jednom případě v rozmezí  30,4 - 39,9. Hodnoty WHR byly > 0,85 ve čtyřech případech.  Množství tělesného tuku bylo zjištěno ve čtyřech případech  v rozmezí 24 - 32%, ve třech případech v rozmezí 33 - 35% a ve  třech případech > 36%.(tabulky č.21,20a,20b)

 Rozdíly průměrů parametrů udává tabulka č.21; k signifi-

 kantnímu snížení hodnot parametrů došlo u hmotnosti, BI, BMI,  obvodu pasu i boků a u množství tělesného tuku. U hodnot WHR  nedošlo k signifikantní změně.

 Průměrná změna hodnot byla u hmotnosti 2,3 kg, u BI

 3,84, u BMI 0,993, u obvodu pasu 1,4 cm, boků 2,3 cm, u součtu  kožních řas 4,3 mm a u množství tělesného tuku 0,92% (tabulka  č.22).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 8. DISKUSE

 Hodnocení výsledků intervence

 Z výsledků 8týdenní pohybové intervence je zřejmé že do-

 šlo k pozitivním změnám. Znatelné poklesy byly u těchto  laboratorních parametrů: celkový cholesterol, LDL cholesterol,  triglyceridy, glykémie. Výrazně se snížily především triglyceridy  (na 78 % výchozí hodnoty). U tří pacientek se podařilo snížit  tuto hodnotu pod rizikových 1,8 mmol/l. Celkový cholesterol se  snížil na 96,7 % výchozí hodnoty. Pod rizikových 6,5 mmol/l se  podařilo snížit tuto hodnotu u dvou pacientek. LDL cholesterol se  snížil na 90 % výchozí hodnoty, u čtyř pacientek se snížil pod  rizikových 5 mmol/l. Glykémie se snížila na 95,6 % výchozí  hodnoty. U dvou diabetiček se podařilo snížit glykémii na 7  mmol/l, u jedné dokonce pod 7 mmol/l. Hodnoty HDL cholesterolu se  nepodařilo významně ovlivnit. U dvou pacientek došlo dokonce  k poklesu hodnot. Podle literatury by bylo nutné zvýšit intenzitu  PA, aby došlo k výraznému ovlivnění HDL cholesterolu; nejlepších  výsledků bylo dosaženo při vytrvalostním tréninku, optimálně 30  minut denně při 75 % max.TF.(20, 40, 38, 7, 4, 34, 24)

 U antropometrických parametrů došlo k pozitivnímu ovli-

 vnění u hmotnosti, BI, BMI, obvodu pasu i boků a množství  tělesného tuku. Pacientky zhubly celkem o 23 kg (tj. průměrně  každá o 2,3 kg; jedna dokonce o 5 kg). Hmotnost se snížila na  96,7 %, BI na 96,5 %, BMI na 96,7 %, obvod pasu na 98,5 %, obvod  boků na 97,2 % a % TT na 97,1 % výchozí hodnoty. Dvě pacientky  zhubly tak, že jejich hmotnost nyní není z hlediska ICHS riziková. U jedné pacientky se snížil BI pod rizikových 115. Pět pacientek má nyní ideální množství tělesného tuku a podle Jacksona  a Polocka i ideální hmotnost. (Ideální hmotnost pacientek podle  množství tělesného tuku uvádím v tabulce č.17.) Změna WHR není  statisticky významná, došlo dokonce k mírnému zvýšení hodnoty tohoto parametru (z průměrných 0,843 na 0,849, i když se zvětšila  směrodatná odchylka z 0,282 na 0,599). Při bližším pohledu zjistíme, že se tak stalo proto, že pacientky zhubly více přes boky  (průměrně o 2,3 cm), než v pase (průměrně o 1,4 cm). Podle literatury je tuk uložený centrálně více "odolný" vůči intervenci než  tuk uložený periferně.

 Pohybový program a jeho uzpůsobení seniorkám

 Je zřejmé, že při vyšší intenzitě pohybového programu by

 dosažené změny za stejné časové období byly výraznější. Při určování intenzity PA jsem se řídila věkem pacientek (průměrný věk  68,9 let) a jejich zdravotním stavem, který neumožňoval za daných  podmínek vyšší intenzitu (velká skupina pacientek, bez možnosti  okamžité odborné první pomoci v případě komplikací). Přestože  zdravotní komplikace, které se občas vyskytly, nebyly závažného  charakteru (nevolnost, závrať, dušnost, bolesti hlavy, ortostatické obtíže), byla by vhodná přítomnost další osoby. Domnívám se  tedy, že zvolená intenzita PA byla danému účelu vyhovující. Mým  cílem byla dlouhodobá pohybová intervence, zajištění pestrého  a přitažlivého programu, a protože se jednalo o starší pacientky,  tak především i aktivizace pacientek ve stáří, vhodná náplň týdenního režimu a změna životního stylu. Domnívám se, že jakákoli  intervence ve stáří by měla být dlouhodobou záležitostí a péče  pacienta o své fyzické i psychické zdraví za podpory odborného  personálu by se měla stát pevnou součástí životního stylu seniorů. Protože má péče o tyto pacientky nezačala ani neskončila se  zde popsanou 8týdenní intervencí (cvičení a tréninky na rotopedech začaly již v březnu roku 1996, plavání v říjnu 1996 a program bude trvat i nadále), lze předpokládat, že pozitivní tendence  budou za delší časové období výraznější. Pokud by na cvičení spolupracovala ještě další v oboru vzdělaná osoba, dal by se program  rozšířit a více se na pacienty zaměřit individuálně, případně utvořit výkonnostně homogennější skupiny.(14, 15, 36, 37)

 Je samozřejmé, že pokud by v intervenované skupině byly

 jedinci mladší (zejména pracující), musela by být intenzita  pohybové intervence vyšší a její trvání kratší (vzhledem  k návratu do zaměstnání). Mladší jedinci jsou výkonnější, méně  unavitelní a především více motivovaní pro své zdraví (zaměstnání, povinnosti k rodině). Bylo by však vhodné, kdyby i po ukončení pracovní neschopnosti pokračovaly v péči o své zdraví. V kombinaci se změnou stravovacích zvyklostí je PA provozovaná alespoň  2 * týdně 30 - 45 minut na 50 - 75 % max.TF postačující k udržení  dosaženého fyzického zdraví.

 Časová náročnost programu

 Při výběru pacientek hrála velkou roli časová náročnost

 programu. Ne každému vyhovoval čas a frekvence cvičení. Kladla  jsem důraz na to, aby pacientky docházely na cvičení pravidelně.  Frekventantů cvičení a plavání bylo celkem 25 (z toho pouze 5 mužů), ale snažila jsem se vybírat pro svou práci pacientky tak,  aby soubor byl homogenní, a aby tyto pacientky navštěvovaly pravidelně cvičební hodiny. Účast byla 96%ní. Musím dodat, že kolektiv pacientkám velice vyhovoval a některé pacientky se setkávají  i mimo vlastní cvičení. O výsledcích jsem pacientky informovala  a navrhla další spolupráci.(22)

 Ekonomické aspekty intervence

 Zajímala jsem se také o efektivnosti mé péče o pacient-

 ky. Při dnešních cenách: tělocvična ... 150 Kč/hod

 bazén ........ 650 Kč/hod

 cvičitel ..... 32 Kč/hod

 a při počtu 10 cvičenců, stojí 1 hodina cvičení 432 Kč, tedy 1  hodina by stála cvičence 43,2 Kč. Podle výsledků by snížení  hmotnosti jedné osoby o 1kg trvalo 3,5 týdne a stálo by 302,4 Kč.  Pro úplnost musím dodat, že program pro pacienty byl zcela  zdarma, neboť veškeré náklady byly hrazeny z darů sponzorů.  Pacienti si platily pouze pojištění pro případ úrazu a členský  příspěvek Svazu zdravotně postižených (30 + 20 Kč).

 Pozitivní výsledky ukazují, že i bez dietologické inter-

 vence a při zachování příjmu energie, může takto provozovaná  pohybová intervence příznivě ovlivnit hladinu lipidů, glykémii  a antropometrické parametry. Pokud by byla tato PA doplněna ještě  snížením příjmu energie a změnou stravovacích návyků, daly by se  očekávat ještě příznivější výsledky. Bylo by také vhodné do tohoto dlouhodobého programu zařadit alespoň jednou ročně týden intenzivnější komplexní intervence, která by byla vhodnější k edukaci pacientek a ke změnám v pohybovém i stravovacím režimu. Celoroční péče o pacienty by pak dostačovala k udržení a rozvíjení  dosažených výsledků.(8, 44, 32)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 9. ZÁVĚR

 1.Byla prokázána správnost předpokladu stanoveného hypo-

 tézou č.1. Došlo k redukci obezity u pacientů. Statisticky  významné bylo snížení hmotnosti, BI, BMI a množství tělesného  tuku.

 2.Provedená intervence pozitivně ovlivnila sérové lipidy.

 Potvrzena byla tedy i hypotéza č.2. Statisticky významné změny  nastaly u hladiny celkového cholesterolu, LDL cholesterolu  a triglyceridů.

 3.U pacientek s DM nebo porušenou glukózovou tolerancí došlo

 ke statisticky významnému snížení glykémie. Potvrdila se tedy  i hypotéza č.3.

 Pozitivně byly ovlivněny jmenované RF:

 - hyperlipoproteinémie

 - DM nebo porucha glukózové tolerance

 - obezita

 - tělesná inaktivita

 Pohybovou intervencí lze tedy příznivě ovlivnit RF

 aterosklerózy. Vhodné by bylo doplnit PA i nutriční intervencí.  Uvítala bych spolupráci další v oboru vzdělané osoby a také spolupráci s lékařem, aby pohybová a případně i nutriční intervence  navazovala přímo na léčebnou péči.

 Při práci s pacienty jsem získala cenné zkušenosti

 s praktickým vedením skupiny pacientů při léčebné tělesné výchově a trénincích.

  10. SOUHRN

 Práce hodnotí vliv 8týdenní pohybové intervence na fy-

 zický a psychický stav pacientek s rizikovými faktory ICHS,

 ICHS nebo s metabolickým syndromem v městských podmínkách,  nelékařského zařízení.

 V teoretické části je popsána problematika rizikových

 faktorů ICHS, etiopatogeneze aterosklerózy, ICHS a nutnost primární i sekundární prevence.

 V praktickém pokusu jsem potom popsala využití pravidelné

 pohybové aktivity - cvičení, tréninky na ergometru a plavání  u skupiny deseti starších pacientek. Program byl provozován pravidelně 3 * týdně. Zajímal mne vliv takto koncipované intervence  na hladinu lipidů, glykémii a na antropometrické parametry.  Vzhledem k věku a zdravotnímu stavu pacientek byla zvolena nižší  intenzita cvičení, ale intervence byla dlouhodobější (program  stále trvá). Snažila jsem se, aby náplň programu byla pestrá  a přitažlivá. Důraz jsem kladla na pravidelnou účast pacientek na  cvičení a na individuální přístup ke každé pacientce.

 Ze srovnání výsledků zjišťovaných parametrů před a po

 programu jsou patrné signifikantní změny těchto antropometrických  parametrů: hmotnost, BI, BMI, množství tělesného tuku; z laboratorních výsledků potom: celkový cholesterol, LDL cholesterol,  triglyceridy a glykémie.

 

 

 11. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY:

 1.Anděl,M.: Diabetes II.typu: zjištění a prevence. In: Manuál  prevence v lékařské praxi I.díl, SZÚ, Praha, 1994, s. 20 - 23.

 2.Anděl,M., Palyzová,D.: Ovlivňování vysokého krevního tlaku.

 In: Manuál prevence v lékařské praxi I.díl, SZÚ, Praha, 1994,

 s. 28 - 37.

 3.Bemben,D.,A.: Metabolic Effects of Oral Contraceptives. Sports  Medicine, 16, 5, 1993, s. 295 - 304.

 4.Berg,A., Frey,I., Stanley,G.: Physical Activity and Lipoprotein  Lipid Disorder. Sports Medicine. 17, 1, 1994, s. 6 - 21.

 5.Bierman,E.,L., Chait,A.: Nutrition and Diet In Relation To  Hyperlipidemia and Atherosclerosis. In: Modern nutrition in  health and disease. Lea and Febiger, Philadelphia, 1988, s. 1283  - 1297.

 6.Češka,R.: Cholesterol a ateroskleróza. Léčba hyperlipidémií.  Alberta, Praha, 1994.

 7.Davison,R.,C.,R., Stanley,G.: Is Walking Sufficient Exercise  for Health? Sports Medicine, 16, 6, 1993, s. 369 - 373.

 8.Donnelly,J.,E., Jakicie,J., Gunderson,S.: Diet and Body  Composition. Sports Medicine, 12, 4, 1991, s. 237 - 249.

 9.Drevon,C.,A.: Marine Oils and Their Effects. Nutrition Reviews,  50, 4, 1992, s. 38 - 45.

 10.Fišerová,J., Pavlovič,J.: Akutní kardiologie, Avicenum, Praha,  1989.

 11.Hřebíček,J.: Rehabilitace po infarktu myokardu v nemocnici.  In: Manuál prevence v lékařské praxi I.díl, SZÚ, Praha, 1994, s.  38 - 42.

 12.Janovská,J.: Pomoc při snižování hmotnosti. In: Manuál  prevence v lékařské praxi I.díl, SZÚ, Praha, 1994, s. 71 - 75.

 13.Jeschke,J.: Tělesná zdatnost nemocných po srdečním infarktu.  (Disertační práce), Plzeň, 1979, 150 s., FN-KÚNZ Plzeň.

 14.Kalvach,Z.: Vybrané kapitoly z geriatrie a medicíny  chronických stavů, II.díl, UK Praha, 1995.

 15.Kalvach,Z.: Prevence stárnutí. In: Manuál prevence v lékařské  praxi I.díl, SZÚ, Praha, 1994, s. 133 - 135.

 16.Keller,U., Meier,R., Bertoli,S.: Klinická výživa. Scientia  Medica, Praha, 1993.

 17.Kölbel,F.: Trendy soudobé kardiologie. Galén, Praha, 1995.

 18.Kozák,J.: Odvykání kouření. Manuál prevence v lékařské praxi  I.díl, SZÚ, Praha, 1994, s. 66 - 70.

 19.Kozák,J.: Rizikový faktor kouření. Zdravotnické aktuality,  KPK, Praha, 1993.

 20.Kraml,P.: Prevence ischemické choroby srdeční. Manuál prevence  v lékařské praxi I.díl, SZÚ, Praha, 1994, s. 24 - 27.

 21.Kyralová,M., Matoušová,M.: Zdravotní tělesná výchova II.díl,  Sdružení pro rozvoj zdravotní tělesné výchovy a Unie zdravotní  tělesné výchovy, Onyx, Praha, 1995.

 22.LaFontaine,T.,P., DiLorenzo,T.,M., Frensch,P.,A.: Aerobic  Exercise and Mord. Sports Medicine, 13, 3, 1992, s. 160 - 170.

 23.Landes,J., Rod,J.,L.: Return to Work Evaluation after Coronary  Events. Sports Medicine, 13, 6, 1992, s. 365 - 375.

 24.Leon,A.,S.: The Role of Exercise in the Prevention and  Management of Diabetes Mellitus and Blood Lipid Disorder. In:  Exercise and the Heart in Health and Disease., New York, 1992, s.  299 - 368.

 25.Máček,M., Máčková,J.: Fyziologie tělesných cvičení. Sdružení  pro rozvoj zdravotní tělesné výchovy, Onyx, Praha, 1995.

 26.Máček,M., Vávra,J.: Fyziologie a patofyziologie tělesné  zátěže. Avicenum, Praha, 1988.

 27.Matouš,M.: Možnosti využití pohybového režimu v prevenci  a ovlivňování RF KCHS. (Diplomová práce), Praha, 19984, 122 s.,  FTVS UK Praha.

 28.Matoušová,M. a kol.: Zdravotní tělesná výchova I.díl. Sport  pro všechny, Praha, 1992.

 29.Mäurer,H.,C., Mäurer,R.: Náhlá mozková příhoda. Victoria  Publishing, Praha, 1989.

 30.Miller,H.,S.,JR., Paffenbarger,R.,S.,Jr.: The Prevention nad  Treatmet of Coronary Disease: The Case for Exercise. In: Exercise  and the Heart in Health and Disease., 1992, New York, s. 251  - 256.

 31.Morley,D.,Miller,H.,S.,Jr.: General Principles of Exercis  Testing and Training in a Cardiac Population. In: Exercise and  the Heart in Health and Disease., New York, 1992, s. 233 - 250.

 32.Pearson,T., Rapaport,E., Criqui,M. a spol.: Optimal Risk  Factor Management in the Patient after Coronary  Revascularization., AHA Medical/Scientific Statement, 90, 6,  1994, s. 3125 - 3133.

 33.Placheta,Z.: Zátěžová a funkční diagnostika a preskripce  pohybové léčby ve vnitřním lékařství. Masarykova univerzita,  Brno, 1992.

 34.Pronk,N.,P.: Short Term Effects of Exerciseon Plasma Lipids  and Lipoproteins in Human. Sports Medicine, 16, 6, 1993, s. 431  - 448.

 35.Sereghy,T.: Prevence cévních mozkových příhod. In: Manuál  prevence v lékařské praxi I.díl, SZÚ, Praha, 1994, s. 43 - 44.

 36.Shephard,D.,J.: Exercise in old age (65 - 85). In: Exercise  nad the Heart in Health and Disease., New York, 1992, s. 187  - 232.

 37.Shephard,R.,J.: The Costs and Benefits of Exercise Programs in  Secondary and Tertiary Prevention. In: Exercise and the Heart in  Health and Disease., New York, 1992, s. 501 - 526.

 38.Skinner,J.,S.: Exercise Testing and Exercise Prescription for  Special Cases. Lea and Febiger, Philadelphia, 1987.

 39.Stejskal,P.: Preskripce trvání tréninku, jeho energetického  výdeje a týdenní frekvence v rámci aerobní části programu tělesné  aktivity. Medicina Sportiva, 2, 1993, s. 93 - 97.

 40.Stejskal,P.: Zdraví a tělesné cvičení. In: Manuál prevence  v lékařské praxi I.díl, SZÚ, Praha, 1994, s. 94 - 103.

 41.Stejskal,P., Hejnová,J.: Praktické problémy preskripce  intenzity zatížení v rámci programu tělesné aktivity. Medicina  Sportiva, 2, 1993, s. 76 - 81.

 42.Stejskal,P., Hejnová,J.: Preskripce intenzity zatížení  v programu kontinuální tělesné aktivity. Medicina Sportiva, 1,  4, 1992, s. 11 - 16.

 43.Štěpán,J.: Osteoporóza - prevence a léčba. In: Manuál prevence  v lékařské praxi I.díl, SZÚ, Praha, 1994, s. 45 - 51.

 44.Zierath,J.,R., Wallberg-Henrikson,H.: Exercise Training in  Obese Diabetic Patients, Sports Medicine, 14, 3, 1992, s. 171  - 189.

 45.Manuál tloušťkoměru značky SOMET

 46.Zdravotní stav obyvatelstva ČR. - Zpráva pro WHO, ÚZIS ČR,  Praha, 1995.

 47.Zdraví pro všechny do roku 2000. - Zpráva pro WHO, ÚZIS ČR,  Praha, 1994.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 12. PŘÍLOHY

 12.1. POUŽITÉ ZKRATKY

 AIM - akutní infarkt myokardu

 AP - angina pectoris

 apo - apoprotein

 ATH - aktivní tělesná hmotnost = LBM

 ATS - ateroskleróza

 B [W/kg] - zátěž na bicyklovém ergometru

 BI - Brocův index

 BMI - Body Mass Index

 CA - carcinom

 CMP - cévní mozková příhoda

 CFW - Current Fat Weight

 č. - číslo

 DBF - Desirable Body Fat

 DBW - Desirable Body Weight

 DF - dechová frekvence

 DK - dolní končetiny

 DM - diabetes mellitus

 dTK - diastolický tlak krve

 EH - esenciální hypertenze

 elfo - elektroforéza

 EKG - elektrokardiograf

 HDL - lipoproteiny o vysoké hustotě

 HLP - hyperlipoproteinémie

 HT - hypertenze

 chol. - cholesterol

 CHSS - chronické srdeční selhání

 IDDM - inzulíndependetní DM

 IM - infarkt myokardu

 IDL - intermediární částice

 ICHS - ischemická choroba srdeční

 K - koeficient, který určuje stupeň srdeční rezervy

 KES - komorová extrasystola

 k.řasa - kožní řasa

 LBM - Lean Body Mass = ATH

 LDL - lipoproteiny o nízké hustotě

 Lp - lipoprotein

 m - hmotnost

 METs - Multiple of Resting Metabolic Rate = spotřeba energie  v klidu vsedě v bdělém stavu = 3,5 ml O2.min-1.kg-1= 75  J.min-1.kg-1

 MK - mastné kyseliny

 NA - nynější anamnéza (současná onemocněn

 NIDDM - nonizulíndependentní DM

 NS - nesignifikantní

 NYHA - New York Heart Association

 p - pravděpodobnost

 PA - pohybová aktivita

 pac. - pacient

 PDGF - Platelet Derived Growth Factor

 RA - rodinná anamnéza

 RF - rizikový faktor

 S - směrodatná odchylka

 S - signifikantní

 S2 - rozptyl (variance)

 SLE - Symptom of Limited Exercise

 SP - sekundární prevence

 SP - stresový práh

 ST - úsek ST na EKG

 sTK - systolický tlak krve

 SZO - Státní zdravotnický ústav

 t - testová veličina Studentova testu

 TBC - tuberkulóza

 TF - tepová frekvence

 TFmax - maximální TF

 TFrest - klidová TF

 TG - triglyceridy

 T - chol. - celkový cholesterol

 TIA - transientní ischemická ataka

 TK - tlak krve

 TT - tělesný tuk [%]

 TTF - tréninková TF =TFexcer

 VLDL - lipoproteiny o velmi nízké hustotě

 W - Watt (jednotka výkonu; W/kg - zátěž na 1kg hmotnosti)

 WHR - Waist to Hip Ratio

 X - aritmetický průměr

 ** - statistická významnost p < 0,05

 E - součet

 

 12.2. TABULKY

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 ANAMNÉZA, RODINNÁ ANAMNÉZA, MEDIKACE PACIENTEK - tabulka č.15

           ┌──────┬───┬─────────────┬───────────────────┬──────────────┐

           │č.pac.│věk│ NA          │  RA               │medikace      │

           │======│===│=============│===================│==============│

           │ 1.   │76 │ ICHS        │  otec - CA(47 let)│Minidiab      │

           │      │   │ DM, HLP     │  matka - AIM      │Diacordin     │

           │      │   │             │  obě sestry - CA  │              │

           ├──────┼───┼─────────────┼───────────────────┼──────────────┤

           │ 2.   │61 │ ICHS        │  otec - CA        │NitroMack-ret.│

           │      │   │ HT, HLP     │  matka - ICHS     │Enap-H        │

           ├──────┼───┼─────────────┼───────────────────┼──────────────┤

           │ 3.   │70 │ ICHS, CMP   │  otec - CA        │NitroMack-ret.│

           │      │   │ HT, HLP     │                   │Diacordin     │

           │      │   │ osteoporóza │                   │Lipanthyl     │

           │      │   │             │                   │Agapurin      │

           ├──────┼───┼─────────────┼───────────────────┼──────────────┤

           │ 4.   │69 │ HT, HLP     │  bratr - CA       │Anopyrin      │

           │      │   │ CMP, CA prsu│          (38 let) │Lipanthyl     │

           │      │   │ osteoporóza │                   │Calicor       │

           │      │   │             │                   │Oxyphyllin    │

           │      │   │             │                   │Enelbin       │

           ├──────┼───┼─────────────┼───────────────────┼──────────────┤

           │ 5.   │71 │ HT, DM      │  otec - ICHS      │Cardilan      │

           │      │   │             │  matka - HT       │Lokren        │

           │      │   │             │                   │Diakordin     │

           ├──────┼───┼─────────────┼───────────────────┼──────────────┤

           │ 6.   │66 │ ICHS        │  otec - DM        │Ditropan      │

           │      │   │ DM          │  matka - ICHS,    │Clavigrenin f.│

           │      │   │ nefritida   │  CA prsu          │              │

           │      │   │             │  sestra - DM,     │              │

           │      │   │             │  CA prsu          │              │

           ├──────┼───┼─────────────┼───────────────────┼──────────────┤

           │ 7.   │73 │ ICHS, ary-  │  otec - CA        │Trimepranol   │

           │      │   │ tmie,glaukom│  matka - CA       │(Timoptol)    │

           │      │   │ osteoporóza │          (47 let) │              │

           │      │   │ vředová cho-│                   │              │

           │      │   │ roba duodena│                   │              │

           ├──────┼───┼─────────────┼───────────────────┼──────────────┤

           │ 8.   │74 │ hypertenze  │  otec - CA        │Cordipin      │

           │      │   │             │                   │Euphyllin     │

           ├──────┼───┼─────────────┼───────────────────┼──────────────┤

           │ 9.   │70 │ ICHS, CMP   │  otec - CA,TBC    │Cilkanol      │

           │      │   │ HT, HLP     │  matka - ICHS, HT │Enerbol       │

           │      │   │ glaukom     │  bratr - ICHS, HT │Oxyphyllin    │

           │      │   │ ICHDK,varixy│                   │Ascorutin     │

           │      │   │ nefritida   │                   │Lipanthyl     │

           │      │   │ CA rekta    │                   │vitamín A,E   │

           │      │   │             │                   │Ciunatene?    │

           │      │   │             │                   │(Timoptol,    │

           │      │   │             │                   │Pilocarpin)   │

           ├──────┼───┼─────────────┼───────────────────┼──────────────┤

           │10.   │68 │ HT, HLP     │    -              │ -            │

           └──────┴───┴─────────────┴───────────────────┴──────────────┘

 

 VSTUPNÍ ZÁTĚŽOVÉ VYŠETŘENÍ - tabulka č.16:

          ┌──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────────┬──────────────┐

          │č.pac.│TFklid│TKklid│TFBmax│TKBmax│Bmax(W/kg)│ukončení testu│

          │      │      │      │      │      │          │              │

          │======│======│======│======│======│==========│==============│      │      │      │      │      │          │               │

          │1.    │68    │160/95│140   │235/- │0,5       │hypertonická  │

          │      │      │      │      │      │          │reakce        │

          ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────────┼──────────────┤

          │      │      │      │      │      │          │              │

          │2.    │63    │135/70│135   │200/70│1,5       │norm.         │

          ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────────┼──────────────┤

          │      │      │      │      │      │          │              │

          │3.    │63    │130/75│140   │190/80│1         │bolest DK,    │

          │      │      │      │      │      │          │únava         │

          ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────────┼──────────────┤

          │      │      │      │      │      │          │              │

          │4.    │70    │140/90│130   │205/90│1         │norm.         │

          ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────────┼──────────────┤

          │      │      │      │      │      │          │              │

          │5.    │74    │140/85│125   │180/80│1,5       │deprese ST    │

          ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────────┼──────────────┤

          │      │      │      │      │      │          │              │

          │6.    │79    │130/70│145   │190/- │1         │deprese ST,   │

          │      │      │      │      │      │          │únava         │

          ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────────┼──────────────┤

          │      │      │      │      │      │          │              │

          │7.    │72    │140/85│100   │180/90│0,5       │arytmie (KES) │

          │      │      │      │      │      │          │únava         │

          ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────────┼──────────────┤

          │      │      │      │      │      │          │              │

          │8.    │70    │130/80│130   │180/90│1,5       │norm.         │

          ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────────┼──────────────┤

          │      │      │      │      │      │          │              │

          │9.    │78    │140/80│125   │220/83│1         │hypertonická  │

          │      │      │      │      │      │          │reakce,       │

          │      │      │      │      │      │          │únava DK      │

          ├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────────┼──────────────┤

          │      │      │      │      │      │          │              │

          │10.   │76    │158/95│110   │220/- │2         │hypertonická  │

          │      │      │      │      │      │          │reakce,       │

          │      │      │      │      │      │          │bolest kolene │

          └──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────────┴──────────────┘

 

 

 

 

 POHYBOVÁ ZKUŠENOST, STAV HYBNÉHO SYSTÉMU, TTF A DOPORUČENÁ HMOTNOST PACIENTEK - tabulka č.17:

          ┌───────┬──────────┬───────────────────────┬─────┬───────────┐

          │ Č.pac.│ Pohybová │ Stav hybného systému  │ TTF │ Doporučená│

          │       │ zkušenost│                       │     │ hmotnost  │

          │=======│==========│=======================│=====│===========│

          │  1    │   1      │ koxarthrosis bil.     │  88 │ 63 - 70kg │

          │       │          │ bolestivé,nízká       │     │           │

          │       │          │ hybnost, omezení      │     │           │

          │       │          │ C a L - páteře        │     │           │

          ├───────┼──────────┼───────────────────────┼─────┼───────────┤

          │  2    │   3      │ mírně zkrácené        │  83 │ 50 - 55kg │

          │       │          │ prsní svaly           │     │           │

          ├───────┼──────────┼───────────────────────┼─────┼───────────┤

          │  3    │   1      │ nižší hybnost C a L   │  83 │ 42 - 47kg │

          │       │          │ páteře, jednostranné  │     │           │

          │       │          │ snížení síly (CMP)    │     │           │

          ├───────┼──────────┼───────────────────────┼─────┼───────────┤

          │  4    │   2      │ koxarthrosis bil.     │  90 │ 65 - 73kg │

          │       │          │ se sníženou hybností  │     │           │

          │       │          │ omezení hybnosti L -  │     │           │

          │       │          │ páteře, bolesti zad,  │     │           │

          │       │          │ ramen - osteoporóza   │     │           │

          ├───────┼──────────┼───────────────────────┼─────┼───────────┤

          │  5    │   2      │ koxarthrosis bil.     │  94 │ 57 - 63kg │

          │       │          │ artróza drobných      │     │           │

          │       │          │ kloubů nohou, omezení │     │           │

          │       │          │ hybnosti L - páteře   │     │           │

          ├───────┼──────────┼───────────────────────┼─────┼───────────┤

          │  6    │   3      │ snížená hybnost L -   │  99 │ 58 - 64kg │

          │       │          │ páteře                │     │           │

          ├───────┼──────────┼───────────────────────┼─────┼───────────┤

          │  7    │   1      │ koxarthrosis bil. s   │  92 │ 60 - 67kg │

          │       │          │ omezenou hybností     │     │           │

          │       │          │ snížená hybnost L -   │     │           │

          │       │          │ páteře, zkrácený      │     │           │

          │       │          │ m.soleus bil.         │     │           │

          ├───────┼──────────┼───────────────────────┼─────┼───────────┤

          │  8    │   2      │ velmi snížená hybnost │  90 │ 67 - 75kg │

          │       │          │ levého ramene (úraz)  │     │           │

          │       │          │ zkrácené hemstringy   │     │           │

          ├───────┼──────────┼───────────────────────┼─────┼───────────┤

          │  9    │   1      │ celkově výrazně nízká │  98 │ 58 - 65kg │

          │       │          │ pohyblivost páteře,   │     │           │

          │       │          │ kyčlí,ramenních kloubů│     │           │

          │       │          │ osteoporóza (celkově) │     │           │

          │       │          │ artróza drobných klou-│     │           │

          │       │          │ bů rukou              │     │           │

          ├───────┼──────────┼───────────────────────┼─────┼───────────┤

          │ 10    │   3      │ plastika l.kolene-úraz│  96 │ 72 - 80kg │

          │       │          │ artróza drobných klou-│     │           │

          │       │          │ bů l.nohy (úraz)      │     │           │

          └───────┴──────────┴───────────────────────┴─────┴───────────┘

 

  VSTUPNÍ A VÝSTUPNÍ LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ - tabulka č.18:

          ┌─────┬──────────┬──────────┬─────────┬──────────┬───────────┐

          │Č.PAC│    CHOL. │     TG   │   LDL   │   HDL    │ GLYKÉMIE  │

          │     ├─────┬────┼─────┬────┼────┬────┼────┬─────┼─────┬─────┤

          │     │ před│ po │ před│po  │před│po  │před│po   │před │ po  │

          │=====│=====│====│=====│====│====│====│====│=====│=====│=====│

          │ 1.  │ 7,5 │ 7,4│ 2,29│2,28│6,08│5,38│0,96│1,56 │ 7,2 │ 6,8 │

          ├─────┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┤

          │     │     │    │     │    │    │    │    │     │     │     │

          │ 2.  │ 7,32│ 6,2│ 1,56│1,07│5,93│4,0 │1,08│1,91 │ 4,5 │ 4,6 │

          ├─────┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┤

          │     │     │    │     │    │    │    │    │     │     │     │

          │ 3.  │ 7,3 │ 6,8│ 1,95│1,8 │6,12│5,0 │0,79│1,37 │ 5,7 │ 5,5 │

          ├─────┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┤

          │     │     │    │     │    │    │    │    │     │     │     │

          │ 4.  │ 6,1 │ 6,1│ 1,88│1,57│4,6 │4,44│1,11│1,34 │ 4,6 │ 4,0 │

          ├─────┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┤

          │     │     │    │     │    │    │    │    │     │     │     │

          │ 5.  │ 5,7 │ 5,7│ 1,83│0,9 │3,77│3,9 │1,56│1,61 │ 7,1 │ 7,0 │

          ├─────┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┤

          │     │     │    │     │    │    │    │    │     │     │     │

          │ 6.  │ 5,92│ 5,5│ 1,38│1,14│4,44│3,87│1,2 │1,4  │ 7,6 │ 7,0 │

          ├─────┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┤

          │     │     │    │     │    │    │    │    │     │     │     │

          │ 7.  │ 5,0 │ 4,8│ 1,72│1,5 │3,33│3,53│1,32│0,97 │ 5,8 │ 5,3 │

          ├─────┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┤

          │     │     │    │     │    │    │    │    │     │     │     │

          │ 8.  │ 5,3 │ 5,1│ 1,78│1,57│3,75│3,57│1,19│1,21 │ 4,5 │ 4,8 │

          ├─────┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┤

          │     │     │    │     │    │    │    │    │     │     │     │

          │ 9.  │ 6,9 │ 6,2│ 2,24│2,2 │5,0 │4,94│1,45│0,82 │ 5,7 │ 5,2 │

          ├─────┼─────┼────┼─────┼────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┤

          │     │     │    │     │    │    │    │    │     │     │     │

          │ 10. │ 7,2 │ 6,6│ 4,65│2,56│5,3 │4,97│0,97│1,11 │ 5,3 │ 5,3 │

          └─────┴─────┴────┴─────┴────┴────┴────┴────┴─────┴─────┴─────┘

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 ROZDÍLY PRŮMĚRŮ PARAMETRŮ PŘED A PO PROGRAMU - tabulka č.19

           ┌─────────────┬────────────────┬────────────────┬─────────┐

           │PARAMETR     │    X1 ± S1     │     X2 ± S2    │   p     │

           │=============│================│================│=========│

           │             │                │                │         │

           │cholesterol  │  6,24 ± 0,926  │   6,04 ± 0,791 │  ** - S │

           ├─────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────┤

           │             │                │                │         │

           │triglyceridy │  2,13 ± 0,928  │   1,66 ± 0,551 │  ** - S │

           ├─────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────┤

           │             │                │                │         │

           │LDL          │  4,83 ± 0,893  │   4,36 ± 0,691 │  ** - S │

           ├─────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────┤

           │             │                │                │         │

           │HDL          │  1,16 ± 0,234  │   1,33 ± 0,321 │   NS    │

           ├─────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────┤

           │             │                │                │         │

           │glykémie     │  5,80 ± 1,33   │   5,55 ± 1,098 │  ** - S │

           └─────────────┴────────────────┴────────────────┴─────────┘

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 VSTUPNÍ A VÝSTUPNÍ ANTROPOMETRICKÉ VYŠETŘENÍ - tabulka č.20a

          ┌──────┬───────┬───────────┬───────────────┬────────────┐

          │Č.PAC.│ VÝŠKA │  HMOTNOST │      BI       │    BMI     │

          │      │       ├─────┬─────┼───────┬───────┼─────┬──────┤

          │      │       │ před│ po  │  před │ po    │ před│ po   │

          │======│=======│=====│=====│=======│=======│=====│======│

          │ 1.   │ 158   │  85 │  82 │  146,6│ 141,4 │ 34  │ 32,85│

          ├──────┼───────┼─────┼─────┼───────┼───────┼─────┼──────┤

          │      │       │     │     │       │       │     │      │

          │ 2.   │ 153   │  62 │  60 │  117  │ 113,2 │ 26,5│ 25,63│

          ├──────┼───────┼─────┼─────┼───────┼───────┼─────┼──────┤

          │      │       │     │     │       │       │     │      │

          │ 3.   │ 158   │  55 │  50 │  94,8 │ 86.2  │ 22  │ 20,03│

          ├──────┼───────┼─────┼─────┼───────┼───────┼─────┼──────┤

          │      │       │     │     │       │       │     │      │

          │ 4.   │ 164   │  73 │  72 │  114  │ 112,5 │ 27,1│ 26,77│

          ├──────┼───────┼─────┼─────┼───────┼───────┼─────┼──────┤

          │      │       │     │     │       │       │     │      │

          │ 5.   │ 158   │  62 │  60 │  107  │ 103,4 │ 24,8│ 24,04│

          ├──────┼───────┼─────┼─────┼───────┼───────┼─────┼──────┤

          │      │       │     │     │       │       │     │      │

          │ 6.   │ 149   │  63 │  62 │  128,6│ 126,5 │ 28,4│ 27,93│

          ├──────┼───────┼─────┼─────┼───────┼───────┼─────┼──────┤

          │      │       │     │     │       │       │     │      │

          │ 7.   │ 164   │  72 │  69 │  112,5│ 107,8 │ 26,8│ 25,64│

          ├──────┼───────┼─────┼─────┼───────┼───────┼─────┼──────┤

          │      │       │     │     │       │       │     │      │

          │ 8.   │ 171   │  78 │  75 │  109,8│ 105,6 │ 26,7│ 24,49│

          ├──────┼───────┼─────┼─────┼───────┼───────┼─────┼──────┤

          │      │       │     │     │       │       │     │      │

          │ 9.   │ 165   │  68 │  67 │  104,6│ 103   │ 25  │ 24,61│

          ├──────┼───────┼─────┼─────┼───────┼───────┼─────┼──────┤

          │      │       │     │     │       │       │     │      │

          │ 10.  │ 165   │  81 │  79 │  124,6│ 121,5 │ 29,6│ 29,01│

          └──────┴───────┴─────┴─────┴───────┴───────┴─────┴──────┘

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 - tabulka č.20b

          ┌─────┬─────────┬──────────┬───────────┬────────┬────────────┐

          │Č.PAC│    PAS  │   BOKY   │   WHR     │ E K.ŘAS│  % TT      │

          │─────┼─────┬───┼─────┬────┼─────┬─────┼────┬───┼──────┬─────┤

          │     │ před│ po│ před│ po │ před│ po  │před│ po│ před │po   │

          │=====│=====│===│=====│====│=====│=====│====│===│======│=====│

          │     │     │   │     │    │     │     │    │   │      │     │

          │ 1.  │ 114 │112│ 125 │123 │ 0,91│ 0,91│144 │139│ 42,5 │42   │

          ├─────┼─────┼───┼─────┼────┼─────┼─────┼────┼───┼──────┼─────┤

          │     │     │   │     │    │     │     │    │   │      │     │

          │ 2.  │  83 │ 82│ 100 │ 99 │ 0,83│ 0,84│106 │104│ 38,1 │37,8 │

          ├─────┼─────┼───┼─────┼────┼─────┼─────┼────┼───┼──────┼─────┤

          │     │     │   │     │    │     │     │    │   │      │     │

          │ 3.  │  83 │ 79│ 101 │ 96 │ 0,82│ 0,82│104 │ 99│ 37,8 │37   │

          ├─────┼─────┼───┼─────┼────┼─────┼─────┼────┼───┼──────┼─────┤

          │     │     │   │     │    │     │     │    │   │      │     │

          │ 4.  │  84 │ 83│ 112 │110 │ 0,75│ 0,75│ 70 │ 66│ 32,4 │31,4 │

          ├─────┼─────┼───┼─────┼────┼─────┼─────┼────┼───┼──────┼─────┤

          │     │     │   │     │    │     │     │    │   │      │     │

          │ 5.  │  88 │ 88│ 104 │104 │ 0,83│ 0,85│ 58 │ 54│ 29,6 │28,1 │

          ├─────┼─────┼───┼─────┼────┼─────┼─────┼────┼───┼──────┼─────┤

          │     │     │   │     │    │     │     │    │   │      │     │

          │ 6.  │  87 │ 85│ 106 │105 │ 0,82│ 0,81│ 66 │ 63│ 31,4 │30,5 │

          ├─────┼─────┼───┼─────┼────┼─────┼─────┼────┼───┼──────┼─────┤

          │     │     │   │     │    │     │     │    │   │      │     │

          │ 7.  │ 100 │ 97│ 112 │110 │ 0,89│ 0,88│ 84 │ 79│ 35   │33,9 │

          ├─────┼─────┼───┼─────┼────┼─────┼─────┼────┼───┼──────┼─────┤

          │     │     │   │     │    │     │     │    │   │      │     │

          │ 8.  │  93 │ 92│ 105 │103 │ 0,89│ 0,89│ 74 │ 69│ 33,3 │32,2 │

          ├─────┼─────┼───┼─────┼────┼─────┼─────┼────┼───┼──────┼─────┤

          │     │     │   │     │    │     │     │    │   │      │     │

          │ 9.  │  85 │ 84│ 108 │106 │ 0,78│ 0,79│ 85 │ 80│ 35,3 │34,3 │

          ├─────┼─────┼───┼─────┼────┼─────┼─────┼────┼───┼──────┼─────┤

          │     │     │   │     │    │     │     │    │   │      │     │

          │ 10. │  95 │ 95│ 104 │100 │ 0,91│ 0,95│ 76 │ 71│ 33,6 │32,6 │

          └─────┴─────┴───┴─────┴────┴─────┴─────┴────┴───┴──────┴─────┘

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 ROZDÍLY PRŮMĚRŮ PARAMETRŮ PŘED A PO PROGRAMU - tabulka č.21

           ┌──────────────┬────────────────┬─────────────────┬────────┐

           │PARAMETR      │    X1 ± S1     │      X2 ± S2    │   p    │

           │              │                │                 │        │

           │==============│================│=================│========│

           │hmotnost      │  69,9 ± 9,59   │    67,6 ± 9,83  │ ** - S │

           │              │                │                 │        │

           ├──────────────┼────────────────┼─────────────────┼────────┤

           │BI            │   116 ± 14,5   │     112 ± 15,1  │ ** - S │

           │              │                │                 │        │

           ├──────────────┼────────────────┼─────────────────┼────────┤

           │BMI           │  27,0 ± 3,20   │    26,1 ± 3,33  │ ** - S │

           │              │                │                 │        │

           ├──────────────┼────────────────┼─────────────────┼────────┤

           │pas           │  91,2 ± 9,82   │    89,8 ± 9,69  │ ** - S │

           │              │                │                 │        │

           ├──────────────┼────────────────┼─────────────────┼────────┤

           │boky          │   108 ± 7,20   │     105 ± 7,59  │ ** - S │

           │              │                │                 │        │

           ├──────────────┼────────────────┼─────────────────┼────────┤

           │WHR           │ 0,843 ± 0,282  │   0,849 ± 0,599 │  NS    │

           │              │                │                 │        │

           ├──────────────┼────────────────┼─────────────────┼────────┤

           │součet        │  86,7 ± 25,3   │    82,4 ± 25,2  │ ** - S │

           │ k.řas        │                │                 │        │

           │              │                │                 │        │

           ├──────────────┼────────────────┼─────────────────┼────────┤

           │% TT          │  34,9 ± 3,76   │    33,9 ± 4,03  │ ** - S │

           │              │                │                 │        │

           └──────────────┴────────────────┴─────────────────┴────────┘

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 HODNOCENÍ ROZDÍLŮ PARAMETRŮ, STATISTICKÁ VÝZNAMNOST -

 - tabulka č.22:

           ┌───────────┬──────┬──────┬────────┬──────┬─────┬───────────┐

           │PARAMETR   │ X    │  S   │variance│medián│ t   │hladina    │

           │           │      │      │        │      │     │významnosti│

           │===========│======│======│========│======│=====│===========│

           │hmotnost   │2,3   │1,25  │1,57    │  2   │5,81 │2,56.10-4  │

           ├───────────┼──────┼──────┼────────┼──────┼─────┼───────────┤

           │BI         │3,84  │2,09  │4,39    │3,7   │5,79 │2,6.10-4   │

           ├───────────┼──────┼──────┼────────┼──────┼─────┼───────────┤

           │BMI        │0,993 │0,659 │0,435   │0,675 │2,67 │0,0257     │

           ├───────────┼──────┼──────┼────────┼──────┼─────┼───────────┤

           │pas        │1,4   │1,35  │1,82    │1     │3,28 │9,53.10-3  │

           ├───────────┼──────┼──────┼────────┼──────┼─────┼───────────┤

           │boky       │2,3   │1,25  │1,57    │2     │5,81 │2,56.10-4  │

           ├───────────┼──────┼──────┼────────┼──────┼─────┼───────────┤

           │WHR        │-5,8. │0,0151│2,3.10-4│0     │-1,21│0,257      │

           │           │ 10-3 │      │        │      │     │           │

           ├───────────┼──────┼──────┼────────┼──────┼─────┼───────────┤

           │součet     │4,3   │1,059 │1,12    │5     │12,8 │4,33.10-7  │

           │ k.řas     │      │      │        │      │     │           │

           ├───────────┼──────┼──────┼────────┼──────┼─────┼───────────┤

           │% TT       │0,92  │0,33  │0,11    │1     │8,75 │1,079.10-5 │

           ├───────────┼──────┼──────┼────────┼──────┼─────┼───────────┤

           │cholesterol│0,384 │0,375 │0,127   │0,31  │3,4  │7,84.10-3  │

           ├───────────┼──────┼──────┼────────┼──────┼─────┼───────────┤

           │TG         │0,46  │0,601 │0,362   │0,23  │2,42 │0,0387     │

           ├───────────┼──────┼──────┼────────┼──────┼─────┼───────────┤

           │LDL        │0,472 │0,649 │0,421   │0,255 │2,29 │0,04708    │

           ├───────────┼──────┼──────┼────────┼──────┼─────┼───────────┤

           │HDL        │-0,167│0,439 │0,193   │-0,17 │-1,2 │0,2605     │

           ├───────────┼──────┼──────┼────────┼──────┼─────┼───────────┤

           │glykémie   │0,25  │0,317 │0,10056 │0,3   │2,49 │0,0342     │

           └───────────┴──────┴──────┴────────┴──────┴─────┴───────────┘

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU UNIVERSITY KARLOVY V PRAZE

 

 

 

 

 METABOLICKÝ SYNDROM A REŽIMOVÁ

 TERAPIE U SENIORŮ

 Diplomová práce

 

 

 

 Vedoucí práce: Zpracovala:

 MUDr.Jiří Radvanský,CSc. Radka Vacková

 

 PRAHA LEDEN 1997

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala

 samostatně a použila pouze uvedené literatury.