Pohlavní odlišnosti v odhadu a regulaci tělesné zátěže u kardiaků: Umí ženy odhadnout svou tréninkovou intenzitu lépe než muži?

K. Mocková, J. Radvanský, M. Matouš
Klinika tělovýchovného lékařství  FNM a UK - 2. LF v Praze

Práce byla podpořena grantem MŠMT  VZ 11130003/73.

Klíčová slova: RPE, pohlavní odlišnosti, produkce zátěže, beta-blokátory, bicyklový ergometr
Key words: RPE, gender differences, exercise production, beta-blockers, bicycle ergometer

Souhrn
    Cílem této studie bylo prozkoumat využití RPE škály v pohybové terapii kardiaků léčených beta-blokátory, a to s přihlédnutím k odlišnostem mezi muži a ženami. 
    V našem experimentu bylo vnímané úsilí studováno jak v protokolu hodnotícím, tak produktivním. Měření bylo provedeno na 21 neaktivních/sedavých  pacientech (12 žen a 9 mužů) s kardiovaskulární chorobou, léčených beta-blokátory (věk = 59,1  10,  BMI = 28,3   4,7, VO2max = 22   4,7 ml.kg-1.min-1). Testovaní jedinci podstoupili stupňovaný zátěžový  test s krátkou kontinuální zátěží do maxima, pokus s odhadem cílové intenzity odpovídající 60 % VO2max  a čtyři produktivní pokusy se zpětnovazebnou korekcí. 
   V odhadu cílové intenzity zátěže se RPE významně nelišilo mezi muži a ženami (R protokol). V produktivním protokolu měli testovaní za úkol produkovat svou cílovou intenzitu za pomoci cílového RPE. Rozdíl mezi cílovou a skutečně produkovanou intenzitou, tedy chyba odhadu, byl vyjádřen ve W, W.kg-1 a v procentech (%) cílové intenzity. Při procentuálním vyjádření v absolutní hodnotě byla tato chyba přibližně 10%  a nižší v každém pokusu, avšak s SD téměř stejné velikosti jako je průměr. Snížení těchto chyb bylo významné (p 0,05) při porovnání prvního a posledního pokusu, v němž se chyba snížila na 6,4 ( 6,8) %. Výsledky však ukazují na velkou inter- a intraindividuální variabilitu. Co se týká pohlavních rozdílů, v produktivním protokolu se objevily významné odlišnosti. Průměrná chyba každého vyšetřovaného ve W, vypočtená z chyb všech pokusů v absolutní hodnotě, byla významně nižší pro ženy (3,96  1,49 W) než pro muže (6,81  3,86 W). Tento rozdíl byl také potvrzen při relativním vyjádření těchto chyb, kde průměrná chyba žen (0,05  0,02 W.kg-1) byla opět významně nižší než chyba mužů (0,08  0,04 W.kg-1). Také porovnání procentuálního zastoupení jednotlivých možných chyb za všech pokusů u mužů a žen ukázalo, že ženy byly v odhadu a regulaci cílové intenzity zátěže úspěšnější.
    Závěr: RPE, jako metoda pro regulaci intenzity zátěže u kardiaků, ukázala omezenou klinickou využitelnost vzhledem k velké inter- a intraindividuální variabilitě. Výsledky také naznačují, že ženy – kardiačky jsou schopné najít svou tréninkovou zátěž s nižší chybou než  muži, což může mít význam v klinické praxi. 

Summary
Mocková K., Radvanský J., Matouš M.: Gender differences in exercise intensity estimation and regulation in cardiac patients: Can women estimate their training intensity better than men can? 
    The aim of this study was to investigate the application of RPE (Rating of Perceived Exertion)  in exercise therapy of cardiac patients under beta-blocking therapy  with the respect to gender. 
    In our experiment, gender differences in perceived exertion were examined both in response and production protocol. Twenty-one sedentary patients with cardiovascular disease (12 women and 9 men) treated with beta-blockers volunteered as subjects (age = 59.1  10,  BMI = 28.3   4.7, VO2max = 22   4.7 ml.kg-1.min-1). The subjects underwent one graded exercise test followed by a short maximal load-incremental test, an estimation trial at a target intensity equivalent 60 % VO2max and four production trials with feedback correction.
    In exercise intensity estimation (R protocol), RPE did not differ significantly between men and women at the exercise intensity equivalent 60 % VO2max. In production protocol, subjects were asked to produce their target intensity using the target RPE. The difference between target and produced workload, i.e. an estimation error, was expressed in W, W.kg-1 and as a percentage of target intensity. In this % expression, in absolute value, that mean error was approximately 10 % and lower in each trial, but with SDs about the same size.  Decrease in those errors was significant (p 0.05) between the first and last trial, where the mean error decreased to 6.4 % ( 6,8). However, our data suggest great inter-  and  intra-individual variability. As for particular gender differences,   significant differences were found in exercise intensity production. A mean error for each subject in  W computed from all  production trials, and in absolute values, was significantly lower for women (3.96  1.49 W) than for men (6.81  3.86 W). This difference was also confirmed when the values were expressed relatively, as the mean error for women (0.05  0.02 W.kg-1) was significantly lower than the mean error for men (0.08  0.04 W.kg-1). Also, comparing the frequency (%) of individual error magnitude (in W), women were more successful in the target intensity production. 
    Conclusion: RPE, as a method for exercise intensity regulation for cardiac patients, showed limited clinical usefulness because of great inter-  and  intraindividual variability.  Results also indicate that female cardiac patients are able to find their target intensity with lower error than male patients are which could have some implications for clinical practice.
 
Úvod
    Problematika Borgovy RPE (Rating of Perceived Exertion) škály, která se užívá pro odhad i regulaci intenzity zátěže na základě subjektivních  pocitů (1, 6, 15, 16), byla již podrobně uvedena (12). Subjektivní hodnocení zátěže má široké aplikace a také důležitý vztah k adherenci k pohybovým aktivitám (2). V rehabilitaci kardiaků má své místo jako pomocný parametr v zátěžovém testování a preskripci pohybové aktivity, a to zvláště u pacientů s beta-blokátorem (7, 8). U těchto pacientů je totiž jinak většinou používaná srdeční frekvence funkcí nejen intenzity zátěže, ale také hladiny farmaka, a tak ji nelze použít pro preskripci pohybové aktivity. I pro své další výhody, jakými jsou např. neinvazivnost, jednoduchost a snadná použitelnost, využití v terénu, a možnost regulace zátěže podle aktuálního stavu organismu, je tato metoda poměrně rozsáhle využívána po celém světě. Tuto škálu je možné využít jak v hodnotícím (R - ”response”) protokolu, kde jsou vyšetřovaní jedinci vystaveni určitému zátěžovému podnětu, jehož intenzitu odhadují, tak v produktivním protokolu (P - ”production”), kdy vyšetřovaní intenzitu zatížení ergometru manipulují tak, aby odpovídala určité subjektivní intenzitě (1, 5, 6, 12, 14).
    Jako jeden z faktorů působících na vnímání a hodnocení intenzity zátěže se uvádí pohlaví. Všeobecně bylo zjišťováno, že při stejném tělesném cvičení hodnotily ženy zátěž jako významně vyšší než muži (1). Byly však uvedeny i výsledky opačné, kdy muži hodnotili intenzitu zátěže vyšším RPE než ženy (22). Přes určité kontroverzní výsledky se obecně přijímá mezi autory konsensus, že rozdíl v hodnocení zátěže mezi muži a ženami pravděpodobně není.  Bylo zjištěno, že při korekci intenzity zátěže vzhledem k pracovní kapacitě rozdíly mezi pohlavími vymizely (1, 19). Podobné výsledky přinesl také výzkum Estona a Williamse (9),  podle nějž se relativní intenzity zátěže odpovídající RPE 9, 13 a 17 mezi zdravými ženami a muži nelišily (Jednalo se o testování v produktivním protokolu). Na druhou stranu se však také objevily studie, které ukázaly rozdíly v RPE mezi muži a ženami i při hodnocení zátěže s relativně vyjádřenou  intenzitou (17). Také Gunnar Borg ve své poslední monografii uvádí, že otázka rozdílu mezi pohlavími a zda jsou ženy citlivější v hodnocení zátěže, je stále otevřená (1). Tato otázka   navíc nebyla ještě položena v oblasti regulace intenzity zátěže u kardiovaskulárních pacientů léčených beta-blokátory, protože většina studií zabývajících se RPE byla prováděna na mladých zdravých jedincích. Základními otázkami naší studie tedy bylo, zda jsou pacienti s beta-blokátorem schopni regulovat intenzitu zátěže za pomoci RPE a zda existuje v tomto směru rozdíl mezi muži a ženami. 
 
Materiál a metody
Soubor vyšetřovaných:   Měření bylo provedeno na skupině 9 mužů a 12 žen (N=21), ve věku od 40 do 74 let (průměr: 59,05  10 let) s různým somatotypem  (průměrný BMI = 28,28  4,69) a funkční aerobní zdatností (VO2max = 22  4,7 ml.kg.-1min-1). Jednalo se o stabilizované pacienty s ischemickou chorobou srdeční a/nebo hypertenzí, kteří jsou léčeni beta-blokátorem, příp. kombinací léků, v níž se beta-blokátor vyskytuje. Léky ani jejich dávka nebyla během výzkumu změněna, přičemž pacienti byli stávajícími léky léčeni již minimálně 4 týdny.  Nikdo z vyšetřovaných netrpěl cukrovkou, ani jinou chorobou, která by mohla významně ovlivnit subjektivní vnímání tělesné zátěže. Svou funkční zdatností patřili všichni vyšetřovaní do třídy I - II podle klasifikace NYHA (New York Heart Association), popř. třídy A nebo B podle klasifikace Webera (18). Nikdo z vyšetřovaných neprovozoval v době výzkumu žádný druh aerobního tréninku ani jinou pravidelnou pohybovou aktivitu. Všichni zúčastnění měli sedavé zaměstnání a nízkou habituální tělesnou aktivitu. Všichni vyšetřovaní jedinci byli instruováni, aby v průběhu experimentu nijak neměnili svou medikaci ani běžný denní režim, a vyvarovali se pokud možno těžší fyzické zátěže, alkoholu, kouření a nadměrné únavy. Protože tento experiment je pokračováním předešlé práce, soubor vyšetřovaných je shodný se souborem pacientů popsaných dříve (12).
Přístrojová technika: Pro zátěžové vyšetření byl použit bicyklový ergometr RODBY-ELEMA, elektricky řízený, na otáčkách nezávislý. Analýza dýchacích plynů byla během zátěžového testu  prováděna přístrojem OXYCON BETA  MIJNHARDT  pomocí analyzátoru dýchacích plynů typu dech od dechu. Pro tréninkové účely (familierizační a produktivní protokol) byl použit bicyklový ergometr Cateye EC 1600, elektromagneticky řízený, na otáčkách nezávislý, s pomalou zpětnovazebnou smyčkou mezi aktuálními otáčkami a kroutícím momentem.
Metodický postup: Experiment se skládal celkem ze šesti vyšetření. Vyšetřovaní jedinci podstoupili vstupní zátěžový test (stupně: 0,5 W.kg-1, 1 W.kg-1, 1,5 W.kg-1  a krátký kontinuální test do maxima), jedno tréninkové sezení včetně tzv. familierizace a odhadu intenzity cílové tréninkové zátěže, a čtyři produktivní pokusy,  při nichž regulovali svou intenzitu zátěže podle subjektivních pocitů. Pro hodnocení vnímané zátěže byla použita verze RPE škály z roku 1998, spolu se standardizovanými instrukcemi (1), obojí v českém překladu (12). Zátěžový test sloužil k odhalení rizik, seznámení s RPE škálou a především k určení tréninkové intenzity zátěže. Všichni jedinci dosáhli při zátěžovém testu maxima, které bylo potvrzeno hodnotou RER (respiratory exchange ratio,  1,05 ), a neschopností udržet předem danou frekvenci otáček. Po zátěžovém testu byla  každému jednotlivci určena individuální cílová tréninková intenzita zátěže ve Wattech odpovídající 60 % VO2max, a to z regresní přímky vytvořené z hodnot naměřených v rovnovážném stavu (stupňovaný test). Druhá návštěva zahrnovala tzv. ”familierizační protokol”, vytvořený na základě literárních pramenů (3, 4, 5, 8). Jednalo se o čtení standardizovaných instrukcí a 10-minutovou zátěž na ergometru, kdy testovaní zkoušeli manipulovat intenzitu zátěže, přičemž věnovali zvýšenou pozornost vjemům  z této zátěže a cvičně hodnotili tuto zátěž číslem z RPE škály. Po zotavení a krátkém rozehřátí byli zatíženi na úrovni své cílové intenzity, kterou po 5 minutách ohodnotili číslem z RPE škály (R protokol- cílové RPE). Další čtyři návštěvy, vždy shodné, obsahovaly tzv. P-protokol, tedy zkoušku regulace intenzity zátěže na základě subjektivních pocitů. Po připomenutí škály a instrukcí bylo všem vysvětleno, že v průběhu těchto tréninků budou po pětiminutovém zahřátí na nízké, vždy mírně odlišné, intenzitě požádáni, aby s použitím svého cílového RPE našli ”svou” cílovou intenzitu zátěže, na níž trénovali při předcházejícím familierizačním protokolu. Během pokusu byl zakryt display ergometru ukazující zátěž ve Wattech, a SF. Vyšetřovaní ani vyšetřující tedy nevěděli, jaká je  aktuální zátěž. K dispozici byla pouze informace o čase  a frekvenci otáček. RPE škála byla opět po celou dobu před vyšetřovaným. K určení své cílové intenzity měli jedinci 4 - 6 minut. Zátěž byla regulována po krocích 5 Wattů. Po 10 minutách nastavené intenzity byl odkryt display se zátěží a porovnána skutečná a požadovaná hodnota. Na správné cílové intenzitě byli jedinci zatíženi ještě 10 minut. Všechny návštěvy se konaly v době mezi 8 a 15 hodinou, vždy s odstupem 2 až 7 dní. 
Statistické zpracování:   Naměřená data byla zpracována s použitím následujících statistických testů: Mann-Whitneyho U Testu, Wilcoxonova Testu a Friedmanovy ANOVy. Hladina významnosti pro všechny anylýzy byla určena na úrovni 0,05 (5%).

Výsledky
    Cílové RPE, tedy hodnocení cílové intenzity zátěže (60 % VO2max) v R protokolu, se pro skupinu mužů a žen dohromady (N=21) vyskytovalo v rozmezí hodnot od 9 do 15, s průměrnou hodnotou 12,05 (1,50 ) a modem 13. Když jsme porovnali hodnoty pro jednotlivá pohlaví, ženy (12  1,41)  i  muži (12,11 1,69) hodnotili tuto intenzitu zátěže identicky, tedy bez významné odlišnosti. 
    V  P-protokolu bylo obecně hodnoceno, zda jsou jedinci daného souboru schopni podle RPE určeného při předchozí tréninkové návštěvě opakovaně produkovat cílovou zátěž. Tyto cílové a produkované intenzity pro skupinu mužů a žen jsou zobrazeny v Tabulce 1. 

Tab.1.
Průměrné hodnoty intenzity zátěže v produktivním protokolu (muži, ženy)   
Mean values of exercise intensity in production protocol (men, women)
 *  p 0,05  

Zátěž / Workload (W.kg-1)	cílová / target 	P1	P2	P3	P4	Signifikance  (čas / time)						
Muži / Men  
(N=9)	0,89 (0,17)	0,86 (0,2)	0,90 (0,17)	0,87 (0,2)	0,90 (0,15)	NS						
Ženy / Women (N=12)	0,68 (0,13)	0,68 (0,18)	0,64 (0,15)	0,68 (0,16)	0,70 (0,17)	NS						
Signifikance
(pohlaví / gender)	*	*	*	*	*							

    Hodnoty cílové a produkované intenzity zátěže se signifikantně lišily při porovnání hodnot pro ženy a muže (p 0,05), avšak při porovnání hodnot cílové a produkované zátěže pro jednotlivá pohlaví nebyla významná odlišnost nalezena. Bylo by tedy možné konstatovat, že ve skupinovém odhadu byli jedinci schopni podle svých subjektivních pocitů (RPE) najít zátěž odpovídající 60% VO2max. Velikost směrodatných odchylek však vypovídá, že mezi subjekty byla poměrně velká interindividuální variabilita. Ve skutečnosti testovaní ve většině případů při P-protokolu zátěž nadhodnocovali i podhodnocovali. Rozdíl mezi cílovou a produkovanou zátěží (P1 - P4), dále značený jako chyba odhadu, se pohyboval v rozmezí od  15 W do +20 W. Průměrné hodnoty těchto chyb spočítané jak z reálných hodnot (kladné a záporné), tak v absolutní hodnotě, vyjádřené ve W, W.kg-1 a % cílové intenzity pro celou skupinu dohromady v jednotlivých pokusech shrnuje tabulka 2. S absolutní hodnotou bylo počítáno proto, aby se falešně nesnížil průměr z důvodu existence jak kladných tak záporných odchylek.

Tab. 2.
Průměrné hodnoty (SD) chyb odhadu v jednotlivých produktivních pokusech (muži a ženy dohromady) spočítané z reálných i absolutních hodnot, vyjádřené ve W, W.kg-1 a % cílové intenzity 
Mean estimation errors  (SD) in particular production trials (men and women together) computed from ”real” (positive and negative ones) and absolute values, expressed in W, W.kg-1 and % of target intensity 

	P1	P2	P3	P4	Signifikance							
 Chyba (W)	 1,19 (8,2)	 1,9 (6,9)	 0,95 (6,6)	0,95 (6,8)	NS							
chyba(W)	6,43 (5,04)	5,24 (4,9)	4,76 (4,6)	4,29 (5,3)	P1P4 *							
Chyba (W.kg-1)	- 0,01 (0,1)	- 0,02 (0,08)	- 0,01 (0,08)	0,01 (0,08)	NS							
chyba (W.kg-1)	0,08 (0,06)	0,06 (0,06)	0,06 (0,05)	0,05 (0,06)	P1P4 *							
 Chyba (%)	 2,04 (12,1)	 3,27 (11,6)	 1,4 (11,2)	1,81 (9,3)	P1P4 *							
chyba(%)	10,06 (6,7)	8,43 (8,4)	7,85 (7,9)	6,4 (6,8)	P1P4 *							

Poznámka: P1P4 * (tzn. p  0.05) znamená, že hodnoty z pokusů P1 a  P4 byly významně odlišné, označení  chybavyjadřuje chybu v absolutní hodnotě
Note: P1P4 * (i.e. p  0.05) means that values from trials P1 and P4 were significantly different, chybadescribes the error computed from absolute values

    Z  Tab.2. a Obr. 1 můžeme vyčíst i trend snižování chyb (vyj. v absolutní hodnotě) s každým dalším pokusem. Statisticky významný rozdíl byl nalezen pouze mezi průměrnými hodnotami chyb v absolutní hodnotě v P1 a P4, vyjádřenými všemi uvedenými způsoby (p0,05). Co se týká reálných (kladných a záporných) chyb, v prvních třech pokusech byly více záporné (jedinci spíše nadhodnocovali - tzn. na stejném RPE produkovali menší intenzitu zátěže), a v posledním se objevil spíše trend opačný. Rozdíl těchto hodnot mezi P1 a P4 se ukázal být statisticky významný pouze při procentuálním vyjádření. Velká SD však opět poukazuje na velkou variabilitu hodnot.

Obr.1: Průměrná chyba odhadu (SD) v jednotlivých pokusech vyj. v % a v absolutní hodnotě 
Fig. 1: Mean estimation error (SD) in particular trials expressed in  %, computed from absolute values

    Pro každého jedince byla z jeho čtyř chyb v absolutní hodnotě vypočtena průměrná chyba odhadu zátěže. Pro klinickou akceptovatelnost této chyby jsme stanovili hranici 10%. V souboru bylo sice 18 jedinců (86 % souboru), u nichž tato individuální průměrná chyba nepřesáhla 10 % stanovené zátěže, rozmezí chyb bylo však daleko větší.  Pouze u čtyř jedinců bylo patrné skutečné snižování chyby odhadu v čase. Dále, tři vyšetřovaní byli schopni zcela bezchybně najít ”svou” intenzitu zátěže již při prvním produktivním pokusu a tuto schopnost si udrželi po celou dobu experimentu. Těchto sedm osob (třetina souboru) tedy bylo schopno ”naučit se” rozpoznat předepsanou zátěž. Čtrnáct osob ve svých odchylkách kolísalo bez znatelného trendu. 
    Výsledky také ukazují na pohlavní rozdíly ve schopnosti produkovat zátěž. Průměrná chyba vypočtená ze všech pokusů a vyjádřená v absolutní hodnotě ve Wattech byla u žen významně nižší (3,96  1,49 W) než u mužů (6,81  3,86 W), na hladině významnosti p 0,05. Tento rozdíl byl také potvrzen při vyjádření této celkové chyby ve W.kg-1 (viz obr. 2). Také chyba vyjádřená v procentech, a v absolutní hodnotě, byla u žen nižší (7,81  2,79  %) než u mužů (8,69  4,93 %),  rozdíl však nebyl statisticky významný. Porovnány byly dále obdobné průměry s použitím ”reálných” (kladných a záporných) hodnot (ženy: -1,68  5,95 %, muži: -0,61   5,65 %), které zároveň ukazují, že ženy spíše mírně nadhodnocovaly (produkovaly nižší intenzitu než byla určena), zatímco muži spíše podhodnocovali.  Četnost jednotlivých možných chyb ve všech pokusech u mužů a žen také ukazuje jistou odlišnost (obr. 3 a 4). Co do trendu chyb, i přes patrný pokles v obou skupinách, signifikantní rozdíl mezi procentuální chybou v absolutní hodnotě byl zaznamenán pouze u žen, a to opět mezi pokusy  P1 a P4.    

Obr.2: Průměrné chyby (SD) odhadu u mužů a žen vyjádřené ve W. kg-1 (použity hodnoty všech 4 pokusů), p 0,05
Fig. 2: Mean estimation errors (SD) in men and women, expressed in W. kg-1 (computed from values of all trials), p 0,05

Obr. 3:  Procentuální zastoupení jednotlivých chyb ve všech pokusech u žen
(1 = 0 nebo 5W,  2 = 10W,  3 = 15W , 4 = 20W)
Fig. 3: Frequency of individual error magnitude in all trials in women

Obr. 4 : Procentuální zastoupení jednotlivých chyb ve všech pokusech u mužů
(1 = 0 nebo 5W,  2 = 10W,  3 = 15W , 4 = 20W)
Fig. 4: Frequency of individual error magnitude in all trials in men

Diskuse
    Většina jedinců trénovala na RPE 13 (průměrné RPE 12,05 1,5), což odpovídá středně velké zátěži a podle literatury spadá do rozmezí 50 - 85 % VO2max (10, 20). Podle Dunbara  je RPE  12 – 13 ekvivalentní 60 % SFmax, tedy na úrovni všeobecně doporučovaných intenzit. Tento autor však zároveň poukazuje na nutnost individuálního přístupu, přestože metodika RPE je pro svou jednoduchost poměrně atraktivní (4). Výsledky srovnání RPE v R protokolu mezi muži a ženami na relativně vyjádřené intenzitě jsou v souladu s většinou předcházejících studií (6, 19, 9). Ženy hodnotily intenzitu zátěže  vyjádřenou relativně téměř identicky jako muži.
    Z výsledků P-protokolu vyplývá, že pouze 86 % dospělých pacientů s kardiovaskulárními chorobami léčených beta-blokátorem, je schopno určit svou tréninkovou zátěž s přesností do 10 %. Zbylých 14 % jedinců, tedy více než uvádí Borg (1), však ani tento benevolentně stanovený požadavek nesplňují. V názoru, že někteří lidé nejsou schopni rozpoznat a regulovat zátěž podle svých subjektivních pocitů, se shoduje více autorů (6, 21) a dodávají, že v praxi je vždy třeba ověřit, zda je jedinec k RPE metodě vhodný. Whaley dokonce napsal, že až 30 % jedinců může mít problém s porozuměním RPE metodě a svým pocitům (21). Mezi testovanými osobami a také mezi jednotlivými tréninky byla ve schopnosti produkovat danou zátěž zaznamenána velká variabilita. Tuto velkou interindividuální variabilitu potvrzuje více studií (6, 20, 21), jak u zdravých, tak zvláště u kardiaků a někteří autoři dokonce varují před použitím RPE v produktivním protokolu u kardiaků, protože individuální chyba v regulaci intenzity zátěže může být vyšší než průměrná skupinová chyba (3, 16). Většina testovaných intenzitu podhodnocovala nebo nadhodnocovala. To může zčásti souviset se změnami stavu pacientů, takže určitá míra tolerance je správná. Proto je RPE považována některými autory za lepší techniku monitorace zátěže než přesná intenzita ve Wattech nebo SF. Pokud se totiž pacient některý den cítí hůř, přirozeně trénuje na nižší zátěži, a pokud se jeho zdatnost zlepšuje, zátěž si naopak sám úměrně zvýší (14). Ze srovnání četností jednotlivých možných chyb ve Wattech dále vyplývá, že naprostá většina těchto chyb byla 5 W. Přestože takováto odchylka může být pro odlišné jedince různě významná, je sporné, zda je tuto diferenci v zátěži vůbec možné odlišit.  
    Co do směru odchylek, první tři pokusy byly spíše negativní (tzn. vyšetřovaní nadhodnocovali zátěž), a v posledním spíše pozitivní (vyšetřovaní podhodnocovali zátěž). Také ve studii Dunbara a kol.(3) bylo zjištěno, že netrénovaní jedinci zátěž v produktivních pokusech více nadhodnocují. Autor to vysvětluje tím, že tito jedinci pocitˇují během delší zátěže na bicyklu lokalizovanou únavu jako nepříjemnou. Ještě větší nadhodnocení zátěže při dalším tréninku, které je patrné i v našem vyšetřovaném souboru (P2), je podle nich pak způsobeno připomenutím si dyskomfortu z předešlé zátěže a snahou zamezit nepříjemným prožitkům. Dalším faktorem může být strach z přetížení. Naopak trend podhodnocování zátěže v posledním tréninku, kde byly odchylky od dané zátěže spíše pozitivní, může být pravděpodobně způsoben nastupujícím tréninkovým efektem. 
    Ve studii byla dále sledována změna chyb odhadu v čase. Bylo hodnoceno, zda se vyšetřovaní ve svém odhadu zlepšují a zda jsou tedy schopni se určitým způsobem pro použití RPE zaškolit. Jak uvádějí někteří autoři, s více pokusy se zvyšuje reliabilita metody (8, 9) a pro lepší výsledky se navíc doporučuje zpětnovazebná kontrola (6, 15). Z tohoto důvodu byla na konci každého produktivního pokusu pacientům poskytnuta zpětná vazba ohledně jejich přesnosti. Obecně byl nalezen trend snižování chyb, statisticky významný byl ale pouze mezi prvním a posledním (čtvrtým) pokusem. Určitý trend učení se vyskytl, ale pouze u třetiny pacientů. To znamená, že pro zjištění statisticky významného rozdílu bylo třeba 4 tréninků, pro klinické využití by však, zvláště u některých jedinců, bylo nutné aplikovat  více ”tréninků” nebo odlišnou metodiku  učení RPE.  
    Srovnání regulace intenzity zátěže mezi pohlavími ukázalo, že ženy jsou v průměru schopny lépe rozpoznat zátěž podle subjektivních pocitů. Průměrná chyba ze všech pokusů vyjádřená v absolutní hodnotě ve Wattech a ve W.kg-1 byla u žen významně nižší než u mužů. V procentuálním vyjádření se objevil shodný trend, avšak bez statistické významnosti. Nicméně i velikost směrodatné odchylky ukazuje na větší homogenitu v odhadu u žen než u mužů. Dále, ženy v P-protokolu spíše mírně nadhodnocovaly (na stejném RPE zvolily menší intenzitu), což je v souladu  s dřívějšími studiemi (8, 17). Větší úspěšnost žen byla také patrná ze srovnání  četnosti jednotlivých možných chyb ve všech pokusech u obou pohlaví, protože oproti mužům prokázaly vyšší výskyt nejnižších chyb a naopak. Co se týká ”učení”, signifikantní rozdíl mezi procentuální chybou v absolutní hodnotě byl zaznamenán sice pouze u žen (mezi pokusy  P1 a P4), nicméně při velikosti skupin je problematické dosáhnout i 5 % hladiny významnosti. Je tedy možné spekulovat, že ženy jsou citlivější k tělesným pocitům než muži. Tento názor by snad mohl být podpořen studií Hassména, z níž vyplývá, že starší ženy se zdají být schopny užít škálu k sledování a regulaci své intenzity zátěže (11). U mužů se však také mohla uplatnit souhra psychologických faktorů, např. větší vliv sebeprezentace, či určité disociace pozornosti, protože vyšetřující osobou byla žena. Dalším faktorem mohla být cílová intenzita zátěže. Muži a ženy trénovali na srovnatelné (60 % VO2max)  intenzitě zátěže. Jak velký podnět ale jednotlivé skupiny potřebovaly pro detekci změny intenzity je otázkou.
    Jak zvýšit přesnost odhadu pacientů při regulaci zátěže, aby byla metoda použitelná? Někteří autoři uvádějí, že RPE je jednoduše naučitelné (13), ale neposkytují žádnou informaci o tom, jak by měl vypadat nácvik. V některých studiích byla provedena tzv. familierizace (3, 4, 5, 8), jejíž obdobu jsme provedli. Ani ta, ani zpětnovazebná kontrola však podle našeho názoru nepřinesly očekávané výsledky. Je zřejmé, že nácvik by pro některé jedince měl pravděpodobně být delší než čtyři tréninky a  také přísně individuální.  To je v rozporu s tvrzením Dishmana (2), že tři učící produktivní pokusy se zdají být dostatečné pro snížení chyb v produkci RPE na klinicky akceptovatelné úrovni. Stejně tak není možné souhlasit s Mylesem (14), který udává, že kardiaci mohou být zaučeni v RPE jen s minimálním tréninkem. 

Závěr
    Z výsledků vyplývá, že přibližně  86 % pacientů s kardiovaskulárními chorobami, středního a staršího věku, s terapií beta-blokátory je schopno  správně (s průměrnou chybou do 10 %) a opakovaně reprodukovat  intenzitu zátěže odpovídající jejich individuálním 60 % VO2max a využít tak škálu v rehabilitaci a tělesných aktivitách. Při produkci požadované intenzity zátěže podle subjektivního vnímání se však mezi subjekty vyskytuje velká inter- a intra-individuální variabilita. Nicméně, ve vyšetřovaném souboru se projevil  trend zlepšování se v odhadu, který naznačuje, že někteří jedinci jsou schopni se na používání RPE metody určitým způsobem zaškolit. Co se týká rozdílu chyb mezi muži a ženami, výsledky naznačují, že při R protokolu, tedy v odhadu intenzity zátěže relativně vyjádřené, se hodnocení mužů a žen neliší. P protokol však ukázal, že ženy v našem souboru byly schopné najít svou tréninkovou zátěž se signifikantně nižší chybou než muži. Také trend snižování chyb byl po rozdělení celé skupiny na muže a ženy statisticky významný pouze u žen (rozdíl mezi prvním a posledním tréninkem). U žen tedy pravděpodobně můžeme při použití dané metody regulace intenzity zátěže očekávat lepší výsledky než u mužů.
    Otázka, jak zvýšit schopnost některých jedinců používat RPE škálu v regulaci intenzity zátěže může být námětem pro další výzkum v oblasti vnímané zátěže. Pokud chceme tuto metodu aplikovat, musíme se vždy přesvědčit o tom, zda je pro ni ten který jedinec vhodný. Žádoucí bude pravděpodobně individuální přístup s ponecháním delšího času pro sledování zátěžových vjemů. 

Literatura
1.	Borg G. Borg´s  Perceived exertion and pain scales. Champaign IL: Human Kinetics, 1998: 104. 
2.	Dishman RK. Prescribing exercise intensity for healthy adults using perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1994; 26: 1087-94.
3.	Dunbar CC, Goris C, Michielli DW, Kalinski MI. Accuracy and reproducibility of an exercise prescription based on ratings of perceived exertion for treadmill and cycle ergometer exercise. Perceptual and Motor Skills 1994; 78: 1335-44.
4.	Dunbar CC, Kalinski MI, Robertson RJ. A new method for prescribing exercise: Three- point  Ratings of Perceived Exertion. Percept  Motor Skills 1996; 82: 139-46.
5.	Dunbar CC, Robertson RJ, Baun R, et al. The validity of regulating exercise intensity by ratings of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1992; 24: 94-9.
6.	Dunbar CC. Practical use of Ratings of Perceived Exertion in a clinical setting. Sports Med 1993; 16: 221-4.
7.	Eston R, Connolly D. The use of Ratings of Perceived Exertion for exercise prescription in Patients Receiving beta-blocker therapy. Sports Med 1996; 21: 176-90.
8.	Eston RG, Thompson M. Use of ratings of perceived exertion for predicting maximal work rate and prescribing exercise intensity in patients taking atenolol. Br J Sports Med 1997; 31: 114-9.
9.	Eston RG, Williams JG. Reliability or ratings of perceived effort regulation of exercise intensity. Br J Sports Med 1988; 22: 153-5.
10.	Eston RG, Davies BL, Williams JG. Use of perceived effort ratings to control exercise intensity in young healthy adults. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1987; 56: 222-4.
11.	Hassmén P, Ceci R,  Backman L. Exercise for older women: a training method and its influences on physical and cognitive performance. Eur J Applied  Physiol Occup Physiol 1992; 64:  460-6.
12.	Mocková K, Radvanský J, Matouš M. Vztah odhadnuté intenzity zátěže (RPE – Rating of Peceived Exertion) k tepové frekvenci, spotřebě kyslíku a zátěži u pacientů léčených beta-blokátory sympatiku. Med Sport Boh Slov 2000; 9: 58-67.
13.	Monahan T. Perceived Exertion: An old exercise tool finds new applications. The Physician and Sportsmedicine 1988; 16: 174-9.
14.	Myles WS, Maclean D. A comparison of response and production protocols  for assessing perceived exertion. Eur J Appl Physiol 1986; 55: 585-7.   
15.	Noble BJ, Robertson R. Perceived exertion. Champaign, IL: Human Kinetics, 1996: 317.
16.	Noble BJ. Clinical applications of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982; 14: 406-11.
17.	Parfitt G, Markland D, Holmes C.  Responses to physical exertion in active and inactive  males and females. J  Sport Exerc Psychol 1994; 16: 178-86.
18.	Placheta Z, Siegelová J, Štejfa M, et al. Zátěžová diagnostika v ambulantní a klinické praxi. 1st ed. Praha: Grada Publishing, 1999.
19.	Robertson RJ, Moyna NM, Sward KL et al. Gender comparison of RPE at absolute and relative physiological criteria. Med Sci Sports Exerc 2000; 32: 2120-9.
20.	Shephard RJ, Kavanagh T, Mertens DJ, Yacoub M. The place of perceived exertion ratings in exercise prescription for cardiac transplant patients before and after training. Br J Sports Med 1996; 30: 116-21.
21.	Whaley MH, Brubaker PH, Kaminsky LA,  Miller, CR. Validity of Rating of Perceived Exertion during graded exercise testing in apparently healthy adults and cardiac patients. J Cardiopulmonary Rehabil 1997;  17: 261-7.
22.	Whaley MH, Woodall MT, Kaminsky LA, Emmett JD. Reliability of Perceived Exertion during graded exercise testing in apparently  healthy adults. J Cardiopulmonary Rehabil 1997; 17: 37-42.

Mgr. Klára Mocková  
Klinika tělovýchovného lékařství FN Motol
V Úvalu 84, 150 06 Praha 5 - Motol
e-mail: klara.mockova@lfmotol.cuni.cz