Rameno -terapeutický problém nejen u sportovců
J. Kálal, O. Horáček, M. Kučera
Univerzita Karlova, 2. lékařská fakulta, FN Motol, Praha
Klinika rehabilitace, Klinika tělovýchovného lékařství
Klíčová slova: Rameno, porucha funkce, bolest, terapie Key words: Shoulder, impaired function, pain, therapy
o Souhrn
Bolesti v oblasti ramene jsou relativně častým terapeuticky obtížným problémem u sporto ců a profesních skupin, kde je hlavním nebo doplňujícím pohybovým projevem jeho akti podíl. Diagnostika i terapie jsou složité, což dosvědčují zkušenosti jak lékařů, tak i pacientů mých. Také literární přehled potvrzuje svou pestrostí, odlišností i nepřesností tuto skutečno Terapie musí vycházet z principu komplexnosti a důslednosti. V práci se podává přehled sledků při léčbě této klinické jednotky u sportovců nejvyšší výkonnostní úrovně.
Byla použita kombinovaná farmakologická a rehabilitační terapie. Ověření provede Harrisonovou vizuální škálou, která se jeví v současnosti jako relativně nejpřesnější.
o Summary
Kálal J., Horáček O., Kučera M.: The shoulder: a therapeuticaJ problem not only in sportsmen. Pilin in the shoulder is a frequent difficult therapeutic problem in sportsmen and professio
groups where its active proportion is either the main or accompanying manifestation of t mobility extent. According to the experience of physicians as well as patients,both diagnosis a therapy are complex. This is also reflected in literature, presenting various, often quite differe and inaccurate views. Therapy should be based on the principle of complexity and consisten 'llůs work offers a survey of results in management of the above clinical unit in sportsmen top performance category.
Combined pharmacological and rehabilitation therapy was applied. For verification t Harrison visual scale was used as it is considered the relatively most exact at the present momen
Bolesti ramenního kloubu a přeneseně pak celé této oblasti patří mezi velice složité, obecně 1 kařské, terapeutické onsky. Svým charakterem a propojením s funkčními poruchami se řadí me skutečné problémy. Postihují širokou populaci ve všech věkových skupinách a také různých prof sích. I když právě pohybová stimulace sehrává v její etiologii jednu z prioritních rolí, přece jen stále ještě setkáváme ve vlastní léčbě s řadou ne zcela opodstatněných terapeutických klišé.
Literatura není sice oproti jiným diagnostickým skupinám tak bohatá, ale zato z ní vyplý nejenom již výše zmíněná problematičnost efektu terapie, ale dokonce i značně nepřesná n meklatura a nakonec i patogenesa. Složitost anatomické struktury a zejména pak pohybový možností a jejich návazností (thorakoskapulární rytmus) potvrzuje řečené (4). Právě tato p sloupnost a vzájemné stimulování potvrzuje princip potřeby adekvátnosti stimulace a te i pohybových projevů. Jejich ovlivnění zevními faktory i stupněm lokálního přetížení s přihlé nutím k nekonstantní lokální i celkové výkonnosti je jedním ze specifických znaků této oblas Jistě zajímavé pozorování publikovali Bak a Faunt (1), že velká většina plavců s tímto syndr mem měla relativně dlouhou prodromální fázi, že se tedy jedná o plíživě nastupující chorob Právě u sportovců se tak stává včasná diagnostika problémem. Dokonce to pak vede k imput ci myšlenky, kterou vyslovili Macfarlane, Hunt a Silman (10) o primární prevenci syndro
u rizikových pohybových činností a potřebě časného preventivního lékařského vyšetření. Vi der Vindt a spol. (12) se zabývali těmito rizikovými faktory u některých profesí při vzniku b lestí ramene (shoulder pain) a došli k závěru, že se vždy jedná o multifaktoriální příčinu, k se propojuje fyzická a psychická zátěž s klimatickými podmínkami. Že se však s tímto probl
Do redakce došlo: 20. 4. 2001
K publikaci přijato: 27.4.2001
57

mem nesetkávají jenom lidé vysoké tělesné aktivity prokazuje i Curtis a Black (3), kteří pouka- zují na vyšetření vozíčkářů, kde tento syndrom prokazovali dokonce v 90 % případů. Stejným problémem jako diagnostika je nakonec i vlastní stanovení lokalizace patologických změn. Ty se projeví jak bolestí tak i změnou funkce. Proto je nutné komplexní vyšetření včetně svalového testu dle Jandy (5). Literatura není také jednotná v nomenklatuře. Lenoch (8) řadí tento syn- drom mezi revmatická onemocnění a charakterizuje jej ve třech formách -capsulitis, periartrits, tendosynovitis bicipitalis a jako zánětlivou či degenerativní lézi manžety rotátorů pod společný název periarthritis humeroscapularis. Dále se setkáváme s pojmy jako syndrom Duplay-Desplate (11), freezing shoulder (4), adhezivní kapsulitis (14), oštěpařské, tenisové či plavecké rameno (7) či impingement syndrom (12).To jsou jen malé ukázky, potvrzující pestrost této problematiky. Stejně tak není jednotné vysvětlení lokalizace primárního a tedy základruno postižení. Bergelund a spol. (2) je uvádějí jako tendinitis supraspinatu, Schol1er (13) jako zánět subakromiální burzy či poškození rotátorové manžety, které pak provází ukládání vápenatých solí vyvolávající zúžení prostoru mezi acromiem a ligamentem subacromioclaviculare. Na možnost zánětu vlastruno kloubního pouzdra pak upozorňuje Lewit (9). Zemel, Bradley a ubone (14) mimo již uvedených lokalizací uvádějí ještě změněnou funkci acromioklavikulárruno kloubu, tendinitis bicepsu, kalci- fikující burzitidu, syndrom levatoru skapuly a scapulothorakální burzy.
Klinika bolestivého ramene
Nejčastější příčiny syndromu bolestivého ramena jsou dvě: traumatické a mikrotraumatické a z nich pak rezultující chronická poškození či degenerativní stavy. Relativně méně se zde vy- skytuje vysloveně zánětlivá a nebo revmatická etiologie. Ve vlastní symptomatologii se tu pro- jevuje jak sféra bolesti tak i funkční poruchy.
Bolesti pak jsou vyvolány prostřednictvím supraskapulárního nervu s výstupem C5-C6 a u tendinitid i C7. To mnohdy dokonce zavádí i v hledání prvotní příčiny. Cervikální patologic- ké změny se mohou spolupodílet nikoli na prvotních příznacích, ale výrazně ovlivní průběh při jejich lokálním vzniku. Jedná se zejména o cervikální artrózu, dále o spondylózu, osteofyty, hernie disků a nakonec i o syringomyelii. Jsou ale popsány i komplikace v důsledku primární- ho postižení jater, žaludku, žlučníku a pankreatu.
Propojení bolestí a funkčního postižení zejména v adduktorové oblasti s vyzařováním po segmentu je právě jedním z největších a často zavádějících problémů. Preference léčení či ovlivňování jedné z obou klinických jednotek vytváří předpoklady k nepřijatelnému převedení akutmno či subakutního stavu do chronicity.
Ve sportovní medicině patří tato oblast k jedné z nejvíce zatěžovaných. Vžil se dokonce termín oštěpařské nebo plavecké rameno, ale to neznamená, že jeho výskyt není výjimkou ani v jiných sportovních odvětvích. Je častý i v házené, gymnastice, tenisu a dokonce i košíkové. Ve všech těch- to případech se jedná o typicky rnikrotraumatickou genezi. Dochází k opakované zátěži měkkých částí na úrovni maxima či dokonce nad ní. Stává se to většinou při nedostatečném rozcvičení nebo naopak jako důsledek únavy. Tato etiologie potvrzuje opakovaně i ověřenou zkušenost, že hranice tolerance organizmu jako celku, ale i jeho jednotlivých částí, není fixní ale proměnlivá. Mimo zmí- něné příčiny jí posouvá i teplota, výstroj, výzbroj ale také snížená výkonnost lokální i celková. To vysvětluje častý nástup potíží z "plného zdraví" v období nástupu do hlavmno tréninkového obdo- bí, ale i v kulminaci maximální sportovní výkonnosti. Při přesné anamnéze ve většině případů od- halíme zvyšující se prodromální příznaky mnohdy již dlouhou dobu před exacerbací obtíží. I když dominují vjemy bolesti, cíleným rozborem lze prokázat, že minimálně stejně se objevuje i narušení vytvořeného pohybového vzorce. Snížená výkonnost zejména při déle trvající zátěži se ale pravi- delně přičítá jiným faktorům, ačkoli již bývá právě v narušení homeostázy ramenní oblasti.
Je také třeba upozornit na rizika při podcenění principů metodiky a fyziologické adaptabili- ty. Nelze ani pominout neuváženou indikaci analgetických preparátů, včetně stále ještě prová- děných blokád. Tlaky ze strany sportovce i trenéra nesmí nikdy převážit lékařskou etiku, zku- šenost a odpovědnost. To ale není jen problémem sportu, ale objevuje se i v kulturní oblasti a některých profesích.
Při zjištění a prokázání syndromu bolestivého ramene (nutno vyloučit vertebrální patogene- zu i další patologické stavy ať již endokrinní, traumatické ale i metabolické) je bezpodmínečně nutné podrobné klinické vyšetření včetně podrobné anamnézy a příslušných laboratorních tes- tů. Jinými slovy před zahájením racionální léčby vždy provedeme komplexní analýzu nejen pro zmíněná rizika, ale i proto, že vlastní racionální terapie je také komplexní.
Obecně je možno rozdělit příznaky do dvou velkých skupin: bolesti a porucha funkce. Zatím co v prvním případě dominuje terapie medikamentózní, ve druhém má prioritu terapie fyzikál- ní. Obě se musí propojovat, vzájemně ovlivňovat a plně doplňovat. Nikdy nelze případ řešit je- nom jednostranně.
Metodika a výběr pacientů
Provedli jsme cílené vyšetření pacientů, kteří přicházejí na naše pracoviště s uvedeným syn- dromem. Celkový počet osob, které jsme zařadili do tohoto sledování byl 22 a všichni měli mikrotraumatickou anamnézu. Prováděli dlouhodobě intenzivní sportovní trénink. Jejich věk se pohyboval mezi 22-33 lety. Z toho bylo 12 mužů: pět hráčů házené, čtyři basketbalisté a tři volejbalisté. Ženskou část tvořilo pět házenkářek, tři tenistky a dvě košíkářky. Stupeň postižení jsme vyjadřovali jednak pomocí Harrisonovy škály bolesti a pak omezením funkce v ramen- ním kloubu. V té jsme určovali rozsah hybnosti a svalovou sílu. Vyloučili jsme případy starší tří týdnů a pak ty, kde nebylo zjistitelné omezení hybnosti v pletenci.
Při sestavování léčebného plánu bylo třeba ještě zjistit toleranci na perorální léky, eventuálně přecitlivělost na jednotlivé komponenty farmak. Ty jsme ale v naší sestavě neměli žádné, takže tato kontraindikace se nevyskytla. Pokládáme zde však za nutné upozornit, že z Wediska mož- ných gastroenterologických komplikací musíme velice pečlivě volit perorální terapii zejména u starších jedinců, protože i nesteroidní antiflogistika tento systém mohou značně přetížit.
Pacienty jsme kontrolovali vždy po týdnu a to po dobu 1 měsíce a hodnotili efekt terapie klinicky pomocí pohybových vzorců a vyjadřovali Harrisonovou desetistupňovou škálou.
Při terapii jsme vycházeli vždy z tohoto schématu:
PERORÁLNÍ Tablety
Prášky
TRANSKUTÁNNÍ Sprej v akutní fázi choroby
Gely
Roztoky
,Masti a pasty
FYZIOTERAPIE Léčebná tělesná výchova
lontoforesa
Elektroanalgezie Ultrasonoterapie
V postakutní fázi začleňujeme další metody:
Plavání (ve vodě teplé nad 280 C)
Skupinové cvičení
Vy'běr, dávkování i forma aplikace konkrétních preparátů je záležitostí lékaře. Ten musí zvá- žit všechny výše uvedené faktory. Současný trh poskytuje širokou paletu specialit. Podobně ja- ko je tomu v nomenklatuře a diagnostice, i v oblasti terapie je veliká pestrost a není jednotné schéma. V našem sdělení jsme vycházeli i ze zkušeností jiných pracovišť, která se touto proble- matikou zabývají. Absolutní většina autorů opakovaně potvrzuje, že podstatně snáze s~ dá od- stranit bolestivá složka a dlouhodobým problémem zůstává funkční postižení. Naše skupina byla léčena perorálně Flectorem EP Rapid první týden denně jeden 50mg sáček rozpuštěný ve 200 ml vody, ze sprejů jsme aplikovali Elmetacin první tři dny, dále Flector EP gel2x denně.

Rehabilitační program pak nastoupil druhý den po stanovení léčebného plánu a obsahoval všechny uvedené metody: léčebnou tělesnou výchovu, iontoforesu vždy, a podle volby pak dal- ší metody. Jako hlavní formu je nutno vždy indikovat cvičení aktivní, pro podporu i pasivní s průběžnou vizuální kontrolou (souhyb ramen). Upozorňujeme na možné riziko interakce diclofenacových a acetylsalicylových preparátů.
Výsledky a diskuse
Hodnotit výsledky léčby je velmi složité. Nenalezli jsme žádný literární pramen (dokonce ani farmaceutickou firmou vyvolaný), kde by bylo prováděno hodnocení léčebného efektu jed- notlivých preparátů ve srovnání s placebem.
VĚKOVÉ ROZVRSTVENÍ PACIENTŮ
Celkem
Muži Ženy
N
22 12 10
Věk (roky)
X
25,5
26,16 24,77
SD
2,55 2,91 1,81
Hodnocení efektu léčení jsme provedli pomocí vizuální škály s tím, že za výchozí hodnotu jsme pokládali subjektivní stav pacienta v okamžiku zahájení terapie. Pokusili jsme se i o sta- novení kvantity bolesti stejnou metodou vizuální škály, ale toto nepokládáme za objektivně srovnatelné. Prakticky všichni udávali maximum, ačkoli vlastní funkce byla omezena v průmě- ru na 50 %. Stejně tak nelze objektivně stanovovat vlastní pohybové omezení, i když jsme je vyjadřovali v % maximální hybnosti či v rozsahu pohybu v úhlu a srovnávali s anatomickou normou hybnosti (dorzální flexe v rozsahu 120 stupňů, abdukce a addukce 90 stupňů, rotace ,vnitřní i zevní 90 stupňů). Při tomto aspektu se tedy dá vyjadřovat s výraznou subjektivní chy- bou, a to nejen při měření úhloměrem či vlastním hodnocením. V průměru se rozsah pohybů ve sledované době zlepšil o 30 %, což koreluje s vyjádřením pacienta v Harrisonově škále.
HODNOCENÍ EFEKTU TERAPIE
v 10 stupňové škále dle Harrisona
(o -žádná změna, 10 -zcela bez obtíží a plná funkce)
PRŮMĚRNÁ HODNOTA UVÁDĚNÁ PACIENTY:
Po 1. týdnu Po 2. týdnu Po 3. týdnu
Po 1. týdnu Po 2. týdnu Po 3. týdnu
Muži
Bolest
X SD
1,9 (0,78)
5,91 (1,61)
7,16 (0,68)
Funkce
X SD 0,92 (0,43) 3,0 (0,7) 4,08 (0,49)
Ženy
Bolest
X SD
0,85 (0,5)
5,2 (0,74)
6,3 (0,78)
Funkce
X SD
0,83 (0,27) 2,1 (0,83) 3,3 (0,64)
60
Celkem
Po 1. týdnu Po 2. týdnu Po 3. týdnu
Bolest
X SD
1,42 (0,84) 5,4 (0,93) 6,77 (0,84)
Funkce
X SD 0,88 (0,37) 2,59 (0,88) 3,72 (0,68)
Výsledky prokazují nejen složitost problému ale hlavně výrazné zpomalení návratu funk 1ve vztahu ke snížení bolestí. I když jsme zásadně nesouhlasili s plným návratem do trénink došlo k zahájení intenzivní zátěže u všech pacientů, kde hodnocení bolesti přesáhlo udávano hodnotu pět. Pokládáme to za varující a vzhledem k prognóze funkce i sportovní výkonnos dokonce za nebezpečné.
Závěr
Kombinovaná terapie syndromu bolestivého ramena se v současnosti ukazuje jako nejúče nější léčení. Nadměrná preference jedné ze složek velice intenzivně negativně ovlivní efek U aktivních sportovců se tak často děje tím, že se pro umožnění výkonu provádí lokální an stezie. Ta sice odstraňuje bolest, ale nenavrací funkci a tedy ani vlastní výkon není stoprocen ní. Navíc vzniká veliké riziko dalších lokálních poškození včetně rozrušení vytvořených poh bových stereotypů.
Literatura
1. Bak K, Faunt P. Clinical findings in competitive swimmers with shoulder pain. Am J Sports M 1997; 25:254-60.
2. Bergenudd H, Lindgaerde F, Nilsson B, Petersson Cl. Shoulder pain in middle age. Clin Ortop198 231:234-8.
3. Curtis KA, Black K. Shoulder pain in female wheelchair basketball players. J Orthop Sports Ph Ther 1999; 29:225-31.
4. Dylevský I, Druga R, Mrázková O. Funkční anatomie člověka. Praha: Grada, 2000.
5. Janda V. Funkční svalový test. Praha: Grada, 1996.
6. Kolektiv (Kučera M, Dylevský I, ed.). Pohybový systém a zátěž. Praha: Grada, 1997.
7. Kučera M, Dylevský I a kolektiv. Sportovní medicina. Praha: Grada, 1999.
8. Lenoch F. Periarthritis humeroscapularis. In: Lékařské repetitorium. Praha: SZN, 1967:1273-4. 9. Lewit K. Manipulační léčba. Praha: J A Barth, JE Purkyně, 1996.
10. MacFarlane G J, Hunt I M, Silman A J. Predictors of chronic shoulder pain. J Rheumatol199 25:1612-5.
11. Rejholec V. Periarthritis. In: Lékařské repetitorium. Praha: Avicenum, 1982:1369-71.
12. Van der Vindt D A, Thomas E, Pope D P, et al. Occupational risk factors for shoulder pain: a syst matic review. Occup Environ Med 2000; 57:433-42.
13. Witt A N, Cotta M, Lukoschek M, Zeman M. Impingement syndrom. In: Schettler G, Usadel K Deppermann D, Friedman B. Repetitorium praktického lékaře. Praha: Galen, 1995.
14. Zemen N P, Bradley J P,obone JE. Differential Diagnosis of Upper Extremity Problems. In: Wa kin s R G. The Spine in Sports. St. Luis: Mosby, 1996:83-97.
Doc. MUDr., PaedDr. Jan Kálal, CS
1Klinika rehabilitace FN Mot V Úvalu 84, 150 06 Praha S-Mot
61