Výsledky intervenčního programu u pacientů s projevy nebo
rizikem ischemické choroby srdeční (ICHS)
M. Matouš, J. Radvanský, R. Zajacová, K. Mocková
Klinika tělovýchovného lékařství FN Motol a 2. LF UK v Praze
Klíčová slova: ischemická choroba srdeční (ICHS), riziko aterosklerózy, intervenční pohy- bový program, pohybová aktivita
Key words: Coronary Heart Disease, risk oj atherosclerosis, intervention exercise program,
physical activity
o Souhrn
Autoři popisují efekt 12-16 měsíčního intervenčního programu u skupiny 32 mužů a 7 žen s projevy nebo rizikem ischemické choroby srdeční. Průměrný věk souboru byl 57 ,Slet (SD 9,8), BMI 28,1 (SD 5,1).
Práce prokázala vliv intervenčního programu na významné snížení celkového cholesterolu, tri- acylglycerolu, zvýšení HDL-C, významné zvýšení maximální spotřeby kysh'ku, významné snížení klidových i zátěžových hodnot krevmno tlaku. Prokázala nutnost individuálně stanovené inten- zity zátěže pro dynamický trénink, dodržení minimálně 40 min tréninku a minimální četnost tré- ninku 2x týdně v kombinaci se skupinovým cvičením lx týdně a úrovní habituální pohybové ak- tivity odpovídající 40min chůze denně.
o Summary
Matouš M., Radvanský J., Zajacová R., Mocková K.: Results of the intervention program in
patients with manifestation or risk of Coronary Heart Disease.
Authors studied eCCect oC a 12-16 months intervention program in 32 men and 7 women with maniCestation or Tisk oC Coronary heart disease. The men and women subjects had a mean age oC 57,5 (SD 9,8) year, BMI 28,1 (SD 5,1).
The results show significant decrease oC total cholesterol (TC), trigiycerides (TG), increase se-
rum high density lipoprotein cholesterol (HDL-C), significant increase maximum oxygen uptake, significant decrease Test and exercise blood pressure. Study show need of individual inten- zity oC exercise, minimal oC 40 min training period twice a week and combination oC individual trai- Ding, exercise in group once a week and habitual physical activity 40 minutes daily.
Úvod
I přes významný pokles kardiovaskulární mortality, zůstává ischemická choroba srdeční (ICHS) jednou z hlavních příčin úmrtí. Kardiologickou společností byla vypracována doporučení pro tera- pil a prevenci tohoto onemocnění, která vycházejí ze společného doporučení evropských odbor- ných společností pro prevenci ICHS v klinické praxi. Za priority pokládá péči:
-o nemocné s manifestní ICHS nebo jiným onemocněním aterosklerotického původu
-o osoby s vysokým rizikem rozvoje ICHS v důsledku přítomnosti rizikových faktorů (RF): kou- ření, hypertenze, poruchy metabolismu lipidů a sacharidů, rodinná anamnéza předčasné ICHs, zvláště pak osoby postižené rizikem tzv. metabolického kardiovaskulárního syndromu
-o blízké phDuzné pacientů s manifestní ICHS (8,10).
Doporučení pro sekundární prevenci nemocných s ICHS vychází z principu komplexního půso- bení na snížení progrese aterosklerózy cestou režimových opatření. Týkají se volby zdravější stravy a stravovacích návyků, zvýšení fyzické aktivity, omezení kuřáctví, kompenzace stresových situací. V poslední době byla diskutována otázka, zda tato opatření mohou zásadním způsobem ovlivnit
proces ateroskler6zy. Jasnou odpovědí jsou výsledky několika studií, jejichž cílem bylo ZjiSti
~právě vliv změny životního stylu na snížení rizika aterosklerotických změn (1,5,6,11). Z těcht bych chtěl zmínit výsledky studie vlivu životního stylu na srdce "Life style Heart Tria!" (6), kte rá byla první klinickou studií s náhodným výběrem, zjišťující zda by bylo možné motivovat am ~bulantní nemocné k trvalým a zásadním změnám životmno stylu, a pokud ano, zda je možné za
stavit nebo omezit vývoj ateroskler6zy bez podávání hypolipidemických léku. Měřítke aterosklerotických změn byly výsledky kvantitativní koronární arteriografie. Výsledkem studi
~bylo jasné prokázání možnosti změnit životní styl pacientu s manifestním projevem ateroskle
r6zy a touto změnou zastavit vývoj koronární ateroskler6zy. U kontrolní skupiny s běžnou tera pií bylo naopak prokázáno zhoršení progrese ateroskler6zy s manifestním výskytem více ne~
dvojnásobku srdečních příhod.
V této a řadě dalších studií (1,2,4,5,6) byla diskutována otázka míry, charakteru a intenzity změq v životním stylu nemocných. V jednotlivých oblastech byla stanovena následující doporučení:
1. V oblasti výživy:
-snížení celkového příjmu tuku na méně než 30 % celkového energetického příjmu
~ snížení podílu nasycených tuku na 1/3 celkového příjmu tuku a nahrazení nasycených tukli polynenasycenými z rostlinných zdroju a mořských živočichu
-snížení příjmu cholesterolu na méně než 300 mg/den
-zachování vyššího energetického výdeje nad příjmem při současné redukci hmotnosti -snížení příjmu soli a alkoholu především u nemocných s hypertenzí.
2. V oblasti pohybové aktivity zajistit:
-poměr denní pohybové habituální aktivity k celkovému energetickému výdeji 1:3 (ideální tÝ1 denní energetický výdej strávený v pohybu by měl činit mezi 1500-2500 kcal, tato simplifika1 ce ale nebere v úvahu hmotnost pacienta)
-aerobní cvičení (např. chuze, plavání, cyklistika, trénink na rotopedu či jiných zařízeních] 3-5x týdně 30-40 min intenzitou kolem 60 % VO2 max (5,8).
Pro doporučení pohybové aktivity s cílem stimulovat adaptační mechanismy v oblasti met ~bolické, oběhové periferní a oběhové centrální je postupováno dle prací zabývajících se vlive
pohybu na jednotlivé složky metabolismu. Bylo prokázáno, že aerobní trénink 3-4x týdně in tenzitou 60-70 % VO2max 30-40 min, po dobu 2-3 měsícu se projeví významným ovlivnění
sledovaných parametru metabolických a oběhově periferních (snížení hladiny inzulínu, zvýšen citlivosti inzulínových receptoru,zvýšení HDL-C, snížení LDL-C, snížení triacylgiycerolu (TG) zvýšení a-v diference, snížení srdeční frekvence v klidu a při střední zátěži, zvýšeníVO2 max, sm 1žení TK v klidu i v zátěži). Pro ovlivnění adaptací oběhově centrálních byla popsána zátěž vyso ké intenzity, intervalová, která u pacientu s ICHS ale muže bez detailních znalostí problematik
zvyšovat riziko arytmií (7).
Výše uvedené změny potvrzuje řada studií, které popisují dobře organizované rehabilitačnj programy v trvání 16-24 týdnu o frekvenci cvičení 3x týdně 40 minut v intenzitě 50-70 % maxil málně tolerované zátěže. Adherence v těchto studiích byla popisována okolo 70 %, což je z pohlej du našich zkušeností hodnota obdivuhodná, ne-li nesprávně stanovená (7,4).
V naší práci jsme se snažili ověřit, jak významně se projeví níže popsaná doporučení u pacient~ s manifestní ICHS, a pacientu s více jak dvěmi RF ICHS, organizovaných v Klubu Kardia Motol.
Soubor a metody
Byly vybráni 32 muži a 7 žen, průměrného věku 57,5 let (9,8 SO), s tříměsíční anamnézo akutní formy ICHS, nebo akutní intervence (PTCA, aortokoronární bypass) a s dvěma a ví RF ICHS, kteří se zapojili do "ambulantní pohybové terapie kardiaků" organizované Klube Kardia Motol, zřízeným při klinice tělovýchovného lékařství 2. LF UK.
Základní ukazatele souboru jsou uvedeny v tabulkách 1 až 3.
69

Tab. 1.
Diagnozy. Diagnosis.

Tab. 2.
Přehled farmakoterapie soubonL
Schedule o! Pharmacotherapy.
ITyp~ku
lta ~gonista
24
~ ro
4
1
~
65
~
11
~
Tab. 3.
Základní charakteristiky souboru při úvodním vyšetření a počet tréninků.
[nitiat charakteristic oj group and Number oj trai- ning.

Kriteriem vy'běru bylo:
1. Adherence k výše uvedenému pohybovému programu.
2. Po celou dobu sledování (12-16 měsíců) bez změny terapie s výjimkou snižování dávek -ke snížení dávky antihyperteniva došlo u 15 % pacientů souboru, u 10 % pacientů jejich ošetřu- jící lékaři snížili dávky hypolipidemik v průměru o polovinu).
3. Vyšetření všech sledovaných ukazatelů.
Srovnávali jsme výsledky úvodm'ho vyšetření před vstupem do intervenčního programu, vý- sledky po 3-4 měsících ambulantního programu pohybové terapie a kontrolního vyšetření po 12-16 měsících, kdy pacienti dodržovali níže uvedená doporučení intervenčm'ho programu.
Intervenční program:
1. fáze: 10-18 týdnů
-20 a více ambulantních tréninků na bicyklovém ergometru (intenzita zátěže 60-65 % VO2max, u symptomaticky limitované zátěže pak těsně pod hranicí symptomů, kontro- la dle TF.
-lx týdně návštěva skupinového 60 min cvičení zaměřeného na rozvoj pohybového systému, dechová a relaxační cvičení
2. fáze: 12-16 měsíců
-1 x týdně skupinové 60 min cvičení
-2x týdně 1 hod. individuální pohybový program (chůze, plavání, kolo, domácí ergometr) na individuálně stanovené TF, která odpovídala výše uvedené intenzitě tréninkové zátěže -lx pobyt na rekondičním edukačním týdenním soustředění
Současně s instruktáží pohybu byla pacientům navržena dietní opatření dle výše uvedených doporučení kardiologické společnosti s edukačními přednáškami.
[parametr
i HmotnO$t (kg)
[BMI

IParametr
11. vyšetfeni
x
84,9
28,1
134
81
71
SD
18,1
5,1
18
11,7 10,9
2.vyšetření
x
81,1 26,8 124
74
62
SD
14,1 3,5 16
11,2 7,8
3.vyšetření I
x
82,2 27,2
123
74
65
SD
13,7 3,4 12,4 91
9,7
p<
--
i 1 vers 211 vers 3
NS
NS
0,01 0,01
0,01
NS
NS
0,01 0,01 0,05
~etření
i
\VO2maX (ml.kg-1 min-') 121os1
SD
5
IMax tolerované W
ITK syst max(tOrr )
lm
t187.
55
24,1
12:yYšetření I
SD
r2S,91
5,9
1169
rm.
53
19,5
3.vyšetření I
x
125,7
SD
5,6
1 vers
2
0,01
161
183
55
20
0,05
NS
p<
0,01
0,05
NS
Pacientům bylo doporučeno kromě individuálního tréninku zvyšovat také úroveň habituálnil pohybové aktivity alespoň na úroveň 1 hodiny pohybu denně. I
Metodika vyšetření a tréninku:
1. Vybrané ukazatele (věk, výška, hmotnost, BMI, klidový TK, klidová TF).
f2. Biochemické ukazatele (odběr nalačno po 12 hodinovém lačnění). -Iipidový profil (celkový cholesterol (TC),HDL-C, triglyceridy (TG), poměr TC/HDL-C).
3. Klidový TK měřen auskultačně standardním postupem vždy po 10 min klidu vsedě, do vý sledků uvádíme průměr ze 3 klidových TK, TK v zátěži auskultačně. .I
4. Zátěžový test stupňovaný po 3 minutách s intenzitou dle hmotnosti (od 0,5 W.kg-l inkremenl po 0,5 W.kg-l), se stanovením vaz max metodou analýzy vydechovaných plynů dech po deCh 1na přístroji Oxycon beta. Monitorace EKG: 12 svodů v modifikaci Likar-Mason.
5. Treninkové ergometrie na ergometru Cateye se zátěží nezávislou na otáčkách, treninková zá těž dle individuálně stanovené TF dle úvodního zátěžového testu, minimálně 2x týdně 40 min metoda tréninku volně sevřenou TF v rozmezí 5 pulzů, minimálně 2x týdně 40 min po 10 miJ rozehřáti volnou zátěží a 5 min lehkého vyšlapání. TF snímána ušní sondou. Pacient monito rován čtyřmi svody EKG.
IPři zpracování výsledků jsme použili statistický program Statgrafic.
Výsledky I
Při porovnání základních ukazatelů mezi úvodním vyšetřením, druhým a třetím vyšetřeníD jsme zjistili statisticky významné rozdíly v hodnotách klidového systolického i diastolického TK klidové TF a to jak mezi úvodním a 2. vyšetřením, tak mezi úvodním a 3. vyšetřením. Velmi P<1
Tab. 4.
Změny charakteristik. The changes o! initial characteristics.
Tab. 5.
Změny zátěžových ukazatelů. The changes oj exercise parameters.
71

zitivní je udržení pozitivních změn adaptace oběhu i po roce, kdy pacienti byli v dispenzární pé- či a adherovali k intervenčnímu programu (tab. 4). Statisticky významné rozdíly jsme zjistili v ukazateli VOz max a maximální tolerované intenzity při zátěžovém testu (tab. 5). Významné rozdíly jsme též zjistili při porovnání intenzity treninkové zátěže ve W na stanovené sevřené TF, kdy se pacienti zlepšili v průměru o 28 W respektive 30 W při 2. a 3. vyšetření (tab. 6).
Tab. 6.
Změny tréninkových ukazatelů. The changes o/ trainings parameters.
IParametr
rTréninkOVfTF
~nink(W
ITK syst trénink.
r~tření
x
50
110
15,6
71
25,5
! 2.vyšetřeni
x
SD
114
16,3
99
29,5
I 169 I 24,1 I 164 :
18
rJNYšetření I
x
50
111
18,1
101
32,4
1165 117,2
p<
vers 211 vers 3]
NS
NS
0,01
0,01
NS
NS
Tab. 7.
Změny tréninkových ukazatelů. The changes oj trainings parameters.

Pozitivním zjištěním bylo významné snížení celkového cholesterolu, triacylglycerolu a vý- znamné zvýšení HDL-C a jejich udržení i při třetím vyšetření. Došlo k významnému snížení ate- rogenmno indexu (TOHDL-C) a to dokonce na jednopromilové hladině významnosti a jeho udržení i při 3. vyšetření (tab. 7).
Dle stručného dotazm'ku úrovně habituální pohybové aktivity jsme zjistili, že pacienti kromě výše uvedeného pohybového programu strávili chůzí nízké až střední intenzity denně kolem 40 minut.
Diskuse
Výsledky naší práce potvrdily očekávané pozitivní ovlivnění jak ukazatelů oběhu, tak lipido- vého metabolismu při zapojení pacientů s ICHS do intervenčnímu programu, který v sobě zahr- noval především pravidelný trénink s individuálně určenou intenzitou zátěže a dostatečnou dél- kou jejího trvání s četností minimálně 2x týdně v kombinaci se skupinovým cvičením zaměřeným na pohybový systém a habituální pohybovou aktivitou na úrovni 40 min chůze den- ně. Pozitivní ovlivnění lipidového spektra nefarmakologickou intervencí popisují i další studie (2,3,4,9,11). Diskutovanou a rozhodující otázkou zůstává intenzita zátěže, doba a četnost tré- ninku. Ve studiích, ve kterých se příznivě neprojevil vzestup HDL-C při doporučení pohybové- ho programu, nebyla dobře popsána intenzita zátěže, nebo byla nedostatečná. Konkrétně studie 255 pacientů v lázeňském programu (3) neprokázala vzestup HDL-C po měsíci pobytu při sou- časném významném poklesu TC. Doba tréninku chůzí u těchto pacientů však byla pouze mezi

30-45 minutami 4x týdně bez dalšího popisu ostatních pohybových aktivit. Intenzita zátěže v té- to studii nebyla stanovena individuálně dle zátěžového testu. Otázkou zůstává složení stravy, obsah fosfolipidů ve stravě sledované skupiny pacientů. Také pouze 4 týdny pohybového pro- gramu se nemusí projevit efektem zvýšení HDL-C. Většina studií popisuje zvýšení HDL-C v déle trvajících studiích (2,4,11).
Velmi pozitivní je především významné snížení aterogenmno indexu u naší skupiny pacientů a to bez změny farmakoterapeutického vlivu hypolipidemik z úrovně rizikových hodnot do hod- not normálních a jejich udržení i po 12-16 měsících doporučeného režimu, který si pacienti po edukaci vedli a kontrolovali sami. Za velmi důležité pro udržení adherence k intervenčnímu programu považujeme návštěvu pravidelných skupinových cvičení a pobyt na edukačním re- kondičním pobytu (tedy pobytu klubového typu, kde už předem všichni účastníci dobře znají program, na který jsou připraveni a dobře znají svoji tréninkovou intenzitu zátěže). Tam pacienti získají komplexní informace o výsledcích svého snažení, na odborných přednáškách se dozví o pozitivním vlivu intervenčních opatření na snížení rizika progrese jejich onemocnění.
Závěry
Naše práce prokázala pozitivní vliv intervenčního programu na snížení rizika progrese ICHS ve smyslu pozitivmno ovlivnění lipidového spektra včetně aterogenního indexu, významného zvýše- ní zdatnosti (zvýšení VOz max) , a příznivé ovlivnění oběhových parametrů. Prokázala nutnost in- dividuálně stanovené intenzity zátěže pro dynamický trénink, dodržení minimálně 40 min trénin- ku a minimální četnost tréninku 2x týdně v kombinaci se skupinovým cvičením lx týdně a úrovní habituální pohybové aktivity odpovídající 40 min chllze denně.
Literatura
1. Hardman A E. Physical activity and metabolic syndrome. Med Sport Boh Slov 1997; 6:1-8.
2. Katzel L I, Bleecker E R, Rogus E M, et aJ. Sequential effects of aerobic exercise training and weight loss on risk factors for coronary disease in healthy, obese middle-aged and older men. Metabolism 1997; 46:1441-7.
3. Kolísko P, Loveček B. Změny hladiny cholesterolu vlivem antisklerotické diety a pohybové terapie u pa- cientů s rizikovými faktory ICHS během lázeňské léčby v Priessnitzových léčebných lázních Jeseník. Ab- strakta VI. výročního sjezdu České kardiologické společnosti. Cor et Vasa 1998; 40(4 Suppl): 26s.
4. Kukkonen-Harjula K,Laukkanen R, Vuori I,et aJ. Effects ofwalking training on health-related fotness in healthy middle-aged adults -a randomized controlled study. Scand J Med Sci Sports 1998; 8:236-42.
5. Máčková J, Máček M. Klinický význam tělesné zátěže v prevenci a léčení metabolického syndromu. Med Sport Boh Slov, 1995; 4: 1 03-ó.
6. Ornish D, Scherwitz L W., BilIings J H et aJ. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart di- sease. JAMA.1998;280:2001-7.
7. Shepard R J, Miller H S. Exercise and the Heart in Health and Disease. 2 nd ed. New York: Madison Ave- nue, 1992:247-9.
8. Šimon J, Rosolová H, Šamánek M. Doporučení pro prevenci ischemické choroby srdeční a dalších kom- plikací ateroskler6zy v klinické praxi a v populaci. In: Doporučené postupy v kardiologii. I. Část. Praha: Ceská kardiologická společnost, 1999.
9. Thompson P D, Yurgalevitch S M, Flynn M M, et aJ. Effect of prolonged exercise training without weight loss on high-density lipoprotein metabolism in overweigh men. Metabolism 1997;46:217-23.
10. Wood D, Backer D G, Faergaman O, et aJ. Společné doporučení evropských odborných společností pro prevenci ICHS v klinické praxi. Souhrn doporučení.
11. Prevence ischemické choroby srdeční v klinické praxi. Praha: Česká společnost pro Ateroskler6zu, Česká společnost pro prevenci, 1999.
12. Wood D, Stefanick L M, Darlene M, et aJ. Changes in plasma lipids and lipoproteins in overweight men, during weight loss through dieting as compared with exercise. N Eng J Med 1988; 319:1173-9.
MUDr. Miloš Matouš Klinika tělovýchovného lékařství FNM a 2. LF UK
V Úvalu 84, 150 18 Praha 5-Motol
73