Hypertenze dětí a adolescentů z pohledu funkční diagnostiky
Radvanský J., Matouš M.
Klinika tělovýchovného lékařství FNM a 2. LP UK, Praha, vedoucí prof. MUDr. Miroslav Kučera, DrSc.
Souhrn
Zátěžová funkční diagnostika slouží ve vztahu k hypertenzi jako "servisní vyšetření". Může v této věkové kategorii pomoci rozhodování, kdy nasadit farmakologickou léčbu a jak ji modifikovat. V práci jsou diskutována technická a hodnotící kritéria pro zátěžový test hypertoniků dětského a adolescentmno věku. Ze srovnání více norem krevního tlaku (TK) měřeného při tělesné zátěži i z vlastních zkušeností vyplývá, že jeho dynamika je značně závislá na věku a pohlavi pacienta, typu zátěžového protokolu, psychologických faktorech, pohybovém režimu minulého dne a relativní intenzitě zátěže ve vztahu k trénovanosti pacienta. Existují také teoretícké předpoklady pro závislost na řadě dalších faktorů, jako je napři 'klad teplota v místností. Zátěžový test sice přináší řadu technických i interpretačních úskalí, ale informace z něj získané nelze nahradit 24hodinovým monitorováním krevního tlaku.
Hlavní doporučení: 1. Zátěžový TK může pomoci při rozhodování, zda nasadit farmakoterapii. 2. Interpre- tace zátěžového vyšetření vyžaduje jak zkušenosti, tak dobře uzpůsobený zátěžový protokol s dobře definovanými, nejlépe vlastními normami. 3. U pacientů s vysoce nadprůměrnou pohybovou aktivitou a hraniční reakcí TK na zátěž je vhodné zátěžový test periodicky opakovat. 4. Podstatná změna klidového TK u hypertonika s farmako- logickou léčbou je indikací k opakovanému zátěžovému vyšetření, obdobně jako změna farmakoterapie.
Klíčová slova: hypertenze dětí a adolescentů, interpretace zátěžového testu, zátěžové normy krevmlIo tlaku u dětí a adolescentů
Summary
Hypertension in Children and Adolescents from the Aspect of Functional Diagnosis
Functional exercise tests in hypertensive patients should be considered a "service test" helping in the decision on pharmacotherapy or its modiflcation. Technical aspects as well as validity of exercise test results in children and adolescents are discussed. Comparing various reference values as well as our own experience it is clear lhal blood pressure (HP) during exercise depends on the type of exercise, previous day load, and on the psychological background of the test. HP during exercise displays also gender and racial difference. The relative intensity (i.e. percentage of maximal load) should also be taken into account. Exercise test interpretation involves speciflc problems and cannot be replaced by 24-hour blood pressure monitoring. Recommendations: 1. Exercise HP ran help in decisions for pharmacotherapy of hypertension in children and young adults. 2. Interpretative analysis of results needs experience, adequate choice of exercise protocol and accurately deflned reference values. 3. In patients with very high physical activity and borderline or high exercise HP values periodically repeated exercise tests are recommended. 4. Repeated exercise tests should also be performed in rase of substantial change of HP at rest and after any change in antihypertensive medication.
Key words: hypertension in childhood and adolescents, exercise test interpretation, exercise blood pressure reference values
Úvod
Vysoký krevní tlak (TK) je rizikovým faktorem ovlivňu- jícím vývoj řady chorob a i sám může být časným projevem jiných onemocnění. Jeho patogeneze, léčba i další aspekty jsou vděčným tématem teoretického i klinického výzkumu. O tom svědčí například i četnost publikací na téma (hyperten- sion and (child or adolescent)) (hypertenze a (dítě či adoles- cent)) v rešeršní bázi Medline: 548 prací za rok 1997. Na- prostá většina z nich je zaměřena do oblastifarmakoterapie.
232
Pro pediatra může být užitečný také pohled na esenci;ilní i diagnostikovanou a kauzálně léčenou sekundární hypertenzi z jiného úhlu -z pozice zátěžové funkční diagnostiky.
Zátěžová funkční diagnostika slouží ve vztahu k hyperten- zi jako "servisní" vyšetření, může v této věkové kategorii pomoci při rozhodování, zda a kdy nasadit farmakologickou léčbu ajakji modifikovat. Účel zátěžového vyšetření je tedy v podstatě diagnostický či kontrolní. Je-li odstraněna nebo racionálně minimalizována příčina sekundární hypertenze, není z hlediska funkční diagnostiky ph1iš podstatný rozd11 mezi hypertenzí primární a sekundární. Méně známým fak- tem je, že pravidelný pohybový režim vede k adaptaci, která

během několika měsíců snižuje střední arteriální TK o 5 -20 mm Hg -a to i u některých forem sekundární hypertenze (ve specifických případech i podstatně více). Před indikací pohy- bové nefarmakologické intervence je ale žádoucí provést další zátěžový test, tentokrát s jiným provedením a cílem -optima- lizovat pohybový režim hypertonika s ohledem na výkonnost, farmakoterapii a další limitující faktory (např. obezitu).
Důležitou (a v praxi dosti zanedbávanou) indikací k zátě- žovému testu je kontrola účinku nasazené farmakoterapie u pacientů se zvýšenou pohybovou aktivitou.
Rovněž hlubší znalosti patofyziologie tělesné zátěže a řada technických zkušeností mohou přinést nový pohled na dosud nedořešenou problematiku.
I. Technické aspekty měření a interpretace hodnot zátěžového TK
Zatímco neinvazivní měření krevního tlaku (TK) v klido- vých podmínkách je záležitostí běžnou a v podstatě vyřeše- nou, problematika měření TK v zátěži dosud přináší řadu technických úskalí.
I. Spíše pro úplnost uvádíme několik technických pozná- mek pro měření TK v klidu:
1,1 TK u věkové skupiny dětí a adolescentů měřme (na rozdíl od doporučení platných pro dospělé) na pravé paži -pro záchyt koarktace aorty (a při nálezu hraničních hodnot hyper- tenze také alespoň Ix za život na stehně) klasickým manomet-
rem.
1.2 Rtuťový manometr (s patřičnou údržbou) je dlouhodo- bě spolehlivější než manometrický (membránový, ručkový), který má po čase tendenci zvyšovat arteficiálně hodnoty TK. Spolehlivost elektronických zařízení závisí zcela na konkrét- ním typu přístroje a přináší řadu problémů, někdy dost zálud- ných (např. chybné měření pouze při nízkém napětí zdroje - bateriích na konci životnosti -, při měření extrémních hodnot, při arytmiích).
1.3 Manžeta by měla být široká jako třetina až polovina délky paže a délka nafukovací části dostatečná k obtočení kolem celého obvodu paže. Širší manžeta způsobí zanedba- telně nízké arteficiální snížení naměřené hodnoty, užší man- žeta způsobí významný artefakt -naměřená hodnota je vý- znamně vyšší než ve skutečnosti. Má-li manžeta suchý zip,je vhodné ji po umístění na paži napřed trochu napumpovat a vypustit, aby se zip pevně "uzamkl".
2. Měření TK v zátěži
Střední arteriální TK vyjadřuje poměr mezi srdečním vý- dejem a periferní rezistencí. Problémy s měřením a interpre- tací výsledků v zátěži vycházejí z několika skutečností:
2.1 Tělesná zátěž přináší řadu změn, z nichž pouze část lze v laboratoři modelovat. Nedodržením hlavních podmínek pro modelové zatížení změříme TK, který nelze věrohodně porov- nat s převzatými normami.
Hlavní podmínky, které musíme každopádně při interpre- taci respektovat jsou tyto:
2.1.1 typ zátěže: statická (silová) versus dynamická (švi- hová). Tu první modelujeme např. třetinou maximální kon- trakce nexorů prstů pravé ruky (upravený siloměr nejprve pacient stiskne co největší silou, potom pokračuje třetinou této síly a drží až do vyčerpání). Pohybovou (dynamickou) zátěž
modelujeme nejlépe na bicyklovém ergometru s dostatečně vysokým počtem otáček za minutu (jinak do dynamické zátě- že vneseme nadměrnou silovou složku). Oba typy zátěže mají samozřejmě jiné normy pro reakci TK, jako odpověď na rozd11ný typ zátěžového stresu.
2.1.2 subjektivní vnímání intenzity zátěže
Intenzitu zátěže bychom měli posuzovat vždy ze tří hledisek: a) objektivně (ve Wattech na kilogram hmotnosti),
b) v procentech té maximální intenzity, které je pacient schopen, ale pro tento účel musíme zatížit pacienta do maxi- ma. U dospělých je to problém (riziko akutní komplikace, nízká motivace), u dětí a adolescentůje riziko akutní kompli- kace z vysokého TK v zátěži velmi malé, není třeba se obávat i při systolickém TK do 260 mm Hg,
c) procento maximální intenzity pak můžeme srovnat se subjektivním posouzením vnímání (například škálovací tech- nikou). Hraniční nebo vysoký TK na submaximálních stup- ních je pak rizikovější tam, kde subjektivní vnímání zátěže podhodnocuje její skutečnou intenzitu.
2.2 Periferní rezistence (PR) ajejí vztah k TK v zátěži. PR je primárně regulovaný, avšak v praxi nepoužitelný parametr oběhu. Hlavním důvodem, proč je zátěžová PR prakticky nezměřitelná, je to, že ve skutečnosti dokážeme jen velmi obtížně neinvazivně změřit nejen srdeční výdej, ale i samotný krevní tlak v zátěži. Střední arteriální TK auskultačně nezmě- říme, oscilometrický princip je velmi citlivý na artefakty při pohybu paže. I klasické auskultační měření diastolického TK je v zátěži při vysokých průtocích měřenou tepnou zatíženo značnou chybou. Na tomto místě je vhodné citovat závěr Kaijserova editoriálu, zpracovávajícího výsledky řady prací, srovnávajících invazi vní a klasické auskultační stanovení TK v zátěži (4): "Hodnoty diastolického TK, získané nepřímou auskultační metodou při zátěži, by neměly být používány k vědeckým ani klinickým účelům."
I systolický TK při zátěži může být zatížen značnou chy- bou měření, pokud jej měříme (např. z důvodů hlučnosti prostředí) po zastavení. Za určitých okolností je to možné u zatížení dynamickou zátěží, nejvýše však do 5 tepů po zastavení -manžetu je tedy nutno napumpovat ještě za jízdy. Při měření TK při statické zátěži je to zcela nepřípustné -TK poklesne ihned po uvolnění stisku.
Termoregulace a pozvolný pokles PR v pracujících sva- lech jsou dalšími zdroji nepřesností v interpretaci zátěžového krevního tlaku. U pacientů s bohatou pohybovou anamnézou a vysokou tělesnou zdatností funguje zátěžová termoregulace tak, že přebytek tepla je odváděn zejména v prvních desítkách minut zátěže produkcí potu. Teprve po delší nebo extrémně inteI}zivní námaze začíná klesat periferní rezistence překrve- ním podkoží a zrudnutím. V té době také může TK klesat oproti hodnotám z počátku zátěže.
Aktuálně naměřený zátěžový TKje tedy také dosti závislý na zvoleném typu zátěžového protokolu, teplotě v místnosti, oděvu vyšetřovaného a na zátěži, která probíhala v hodinách před vyšetřením. Technika měření TK tak zahrnuje také celý zátěžový protokol -a není proto divu, že standardy v této oblasti dosud nebyly dohodnuty a že převzaté normy nutno posuzovat velmi opatrně.
3. 24hodinový monitor TK
Patří mu nepochybně budoucnost zejména v oblasti kon- troly účinnosti farmakoterapie během veškerých činností pa- cienta. V dnešní době ale představuje zejména u sportující mládeže věrohodný nástroj pouze pro monitoraci aktivit bez
233

intenzivní tělesné námahy, tedy přechod mezi měřením v kli- du a v zátěži.
Většinou používá oscilometrickou metodu měření, která v principu měří střední arteriální TK, systolický a diastolický tlak jsou tedy druhotně odvozené hodnoty. V praxi jsme se dosud nesetkali se spolehlivým automatickým měřičem TK v zátěži (a to ani u dospělých), což zároveň silně zpochybňuje i výsledky těch hodnot z 24hodinového monitorování TK u dětí, které byly naměřeny v době intenzivní pohybové akti- vity. Ve sporé literatuře, zaměřené na problematiku měření krevního tlaku při zátěži u dětí, udává výbornou shodu s mě- řeními jediné porovnávací osoby pro systolický tlak Alpert (1). Zařízení se ale již nevyrábí a bylo násobně složitější a dražší než standardní 24hodinový moni'tor TK. (Porovnáva- lo hodnoty naměřené více různými algoritmy, při špatné shodě bylo měření automaticky zrušeno.) Reichert et al. (7) udávii identické výsledky pro oscilometrický a mikrofonický tlako- vý monitor. Ověření proběhlo při katetrizacích, tedy nikoliv při stavech s vysokým průtokem v a. brachialis, bez vlivu otřesťl a bez nízké periferní rezistence.
Naše pracoviště má zkušenosti s monitorací TK pouze nepřímé, nicméně jsme registrovali řadu případťl, kde jsme při normálním výsledku 24hodinové monitorace nalezli zátěžo- vou hypertenzi.
Výsledky 24hodinové monitorace u dětských pacientťllze tedy akceptovat pouze s těmito výhradami:
.Pro sledování mladé populace je zařízení vzhledem k podstatně větší spontánní pohybové aktivitě dětí pravděpo- dobně podstatně méně věrohodné v registraci maximálních hodnot TK než u starších dospělých.
.Výsledek monitorace je zejména sporný v hodinách in- tenzivní pohybové aktivity, což n~ní na závadu u dítěte s chu- dou pohybovou anamnézou, ale u sportovně založených dětí monitorace nenahradí klasický zátěžový test.
II. Psychologické aspekty měření krevní- ho tlaku dětí a adolescentů
Vyšší krevní tlak bývá velmi často prvním patologickým příznakem, který je dále sledován a dokonce i léčen, aniž by dítě či adolescent pociťoval jakýkoliv zdravotní či estetický hendikep. Vycítí-li pacient riziko nepříjemných omezení (na- příklad zákaz závodního sportu), můžeme se u neurotických dětí setkat s "iatrogenním" nálezem hypertenze, kterou bude- me obtížně odlišovat od skutečné choroby i na 24hodinovém tlakovém monitoru (normo tonik -neurotik stejně jako řada pacientfi s esenciální hypertenzí lehčího stupně bude mít pou- ze značně proměnlivý TK v denní části záznamu i při relativ- ně klidovém režimu). Naproti tomu, podaří-li se nám pacienta motivovat alespoň k zátěži blízké maximu, vyvoláme tak intenzivní stres, že se psychická složka v účinku na TK téměř neprojeví. U normotonika -neurotika bývá tedy v intenzivní zátěži normální zátěžový TK, u pacienta s esenciální hyper- tenzí nikoliv.
III. Zátěžové normy krevního tlaku
Z výše uvedených technických příčin jSOU uvá<1ene nonny TK málo spolehlivým pomocníkem v zátěžovém testování. Alpert ve známé Rowlandově monografii o laboratorním zá- těžovém testování dětí (8) cituje vesměs nonny na běhátku,
2:54
přičemž u vlastních norem (2) maximální hodnoty zdravé populace vztahuje na plochu těla a udává je zvlášť pro bílou a barevnou populaci, chlapce a děvčata. Systolický TK v ma- ximální zátěži (TKmax) roste podle plochy těla a to až do 210 mm Hg u dívek černé populace.
Naše laboratoř má k dispozici nepublikované normy, pod- množinu vyšetření Mezinárodního biologického programu (mp) (9). Naše průměrné hodnoty jsou na rozdíl od výsledků multicentrické studie mp u některých věkových kategorií poněkud vyšší (do 10 mm Hg, nejvíce u 14letých dívek) což si vysvětlujeme důsledným měřením do 5 tepů po zastavení. Hodnoty se s chybou 10 mm Hg kryjí s hodnotami Meziná- rodmno biologického programu.
Oficiální normy mp uvádíme v tabulce 1 ve zkrácené formě (TKmax [mm Hg]). Používáme je s výhradou, že u vý- konných sportovců bychom si mohli dovolit i poněkud tole- rantnější přístup. Normy jsou již více než jednu generaci staré a nepochybně by bylo žádoucí získat hodnoty nové, možná i za použití inovovaného zátěžového protokolu.

Tab. 1. Hodnoty systolického krevniho tlaku v maximální zátěži podle výsledků Mezinárodniho biologického programu.

11
13 15
17
19
21 23 25
134
146 153 158 162 164 166 168
11 13 15 17 19 21 23 25
l~U
192 199 204 208 210 212 214
138 144 146 151 154 156 158 159
176 182 184 191 192 194 196 199
~
V evropském písemnictví se často citují normy finské dětské a adolescentní populace (10), podle našich zkušeností asi až příliš benevolentní, navíc netradičně vztažené na tepo- vou frekvenci, jejichž zkrácenou verzi udává tabulka 2.
Nordgreen et a1. (5) popisují u zátěže diabetických dětí také 88člennou kontrolní skupinu zdravých dětí a adolescentů průměrného věku 17 let (SD 3). Dynamiku krevmno tlaku zdravých popisují následovně: Systolický krevní tlak v zátěži je funkcí klidového krevního tlaku a intenzity zátěže v rovno- vážném stavu. Pro vzestup systolického tlaku proti klidu (deltaSTK) platí:
deltaSTK (mm Hg) = 19,5 * zátěž ve wattech na kilogram tělesné hmotnosti.
Horní mez STK pro danou zátěž udávají graficky jako pas spolehlivosti téměř lineární nad průběhem průměrného vzes- tupu a to o 30 mm Hg. Z toho lze odvodit hraniční hodnotu systolického krevního tlaku (ST~) (mm Hg):
ST~ = STK klidový + zátěž (W/kg) * 19,5 + 30.

Tab. 2. Normy krevruno tlaku dětské a adolescentní populace Finska (zkráceno).
-
Udán rozsah nonnáln(ch hodnot systolického (TKs) a diastolického (TKd) krevn(ho tlaku (mm Hg), tedy průměr -2SD a prnměr + 2SD, v klidu a pti rdVlých intenzitách zátěže vyjádtené tepovoufrekvenc( (HR),
52 -84 46-86 40 -88
Tyto hodnoty jsou velmi blízké našim zkušenostem; pro představu uvádíme phKlad extrémně výkonného (+ 2SD podle naší normy (6» osmnáctiletého mladíka s maximální spotře- bou kyslíku 62 ml/kg/min, které dosáhne někde okolo zátěže 4,7 W/kg, klidový STK má 120 mm Hg:
STK zátěžový = 120 + 4,7 * 19,5 + 30 mm Hg
STK zátěžový = 242 mm Hg
Tuto hodnotu skutečně budeme považovat za horní hranici nonny pro vysoce výkonného (na úrovni olympionika) mla- dého muže v maximální zátěži.
IV. Jak interpretovat funkční vyšetření oběhu hypertoniků (od školního věku po časnou dospělost)
Interpretace je především závislá na indikaci k vyšetření. V principu jsou dvě skupiny indikací. Ta časově první -
diagnostická je sporná co do interpretace, ta druhá -s cílem optimalizovat pohybový režim a ověřit vhodnost aplikované farmakoterapie také při zátěži -je ze strany kliniků hluboce nedoceněná. Optimalizací pohybového režimu získáme (po několikaměsíční adaptaci na opakovanou zátěž) většinou více než 10 mm Hg pokles průměrné klidové denní hodnoty. Kromě toho má adaptace na tělesnou zátěž příznivý vliv na většinu dalších rizikových faktorů rozvoje ICHS: obezitu, inzulinrezistenci, dyslipidémii a je i preventivním faktorem bránícím psychologicky vzniku tabakismu a drogových zá- vislostí.
U koho indikovat diagnostický zátěžový test není jedno- značně rozhodnuto. Jako phKlad si uveďme robustního, ale lehce obézního sedmnáctiletého mladíka se 180 cm výšky a 90 kg hmotnosti (BMI 28), pozitivní rodinnou anamnézou, rekreačně sportujícího (denně posilovna či kolo), s nálezem TK do 150/90 mm Hg, většinou však s TK v pásmu normál- ních hodnot, s fyziologickým poklesem TK na 24hodinovém monitoru ve spánku, vy'loučenou sekundární hypertenzí.
První interpretační rozpaky může přinést echokardiogra- fické vyšetření:
.Je běžně dostupný specialista dobře orientovaný j;ik v echokardiografii normálního, tak i hypertrofického srdce adolescentů (tedy v určení nakolik je hraniční tlouštka levé
komory sportovní hypertrofií a nakolikjiž počínající adaptací na hypertenzi)? Běžný postup ve sporných případech -longi- tudinální echokardiografické sledování -je ekonomicky řádo- vě dražší než zátěžové vyšetření. Také hlavní diagnostická pomůcka -pečlivé stanovení diastolické funkce levé komory -není v oblasti dětské kardiologie ph1iš častým, a tedy rutinně dostupným vyšetřením.
Zátěžové vyšetření může vnést jasno do dalšího postupu: o Je-li reakce na zátěž jasně hypertonická již od nejlehčího
stupně a také ve statické zátěži, je to relativně silný argument pro nasazení farmakoterapie. I v takové situaci nesmíme za- pomínat na nefarmakologickou intervenci -naphKlad na pře- chod od sportu silového k aktivitám se smíšeným typem zá- těže, redukci nadváhy, omezení solení a rovnoměrnou distri- buci tekutin.
o Je-li reakce TK na zátěž normotonická či hraniční nejen v klidu, ale i v intenzivní zátěži a zároveň je tělesná zdatnost přiměřená udávané pohybové anamnéze, pak je to podle na- šich zkušeností relativně silný argument pro konzervativní postup s režimovou terapií a občasnými kontrolními zátěžo- vými testy.
o Výrazně rozdílná reakce TK na statickou a dynamickou zátěž pomůže při volbě vhodných a nevhodných pohybových aktivit.
o U extrémně výkonných sportovců buďme při hodnocení tlakové reakce v maximální dynamické zátěži tolerantnější, na lehčích stupních zátěže jim dopřejme dostatek času k dila- taci periferie vlivem pracovní hypertermie a teprve potom měřme TK.
Závěr
Dlouhodobé zkušenosti se zátěžovým testem hypertoniků dětského a adolescentního věku můžeme shrnout do těchto
doporučení:
.Zátěžový krevní tlak může pomoci při rozhodování, zda nasadit fa:nnakoterapii.
.Interpretace zátěžového vyšetření vyžaduje vlastní nor- my, dobře uzpůsobený zátěžový protokol a bohaté zkušenosti s problematikou.
.Normalizace klidového TK po nasazení farmakoterapie nezaručuje normální dynamiku TK v zátěži, aje proto zejmé- na u pacientů s nadprůměrnou pohybovou aktivitou vhodné
235

periodicky opakovat zátěžový test jako kontrolu adekvátnosti
léčby.
.Podstatná změna klidového TK u hypertonika s farmako- logickou léčbou je indikací k opakovanému zátěžovému vy- šetření, obdobně jako změna farmakoterapie, podstatná změ- na nadváhy (v obou směrech) či anamnesticky zjištěná změna výkonnosti.
Jedna z nejzávažnějších otázek -zda pacienti, u kterých terapií normalizujeme nejen klidový, ale i zátěžový TK, mají nižší morbiditu a mortalitu na kardiovaskulární choroby - zůstává dosud otevřená.
Literatura
1. Alpert,B.S.,Flood,N.L.,Strong, W.B.:Automatedbloodpressure measurement during ergometer exercise in children. Catet. Cardio- vasc. Diagn., vol. 8, 1982, s. 525-533.
2. Alpert, B. S., Flood, N. L., Strong, W. B. et al.: Responses to ergometer exercise in a healthy biracial population of children. J. Pediatr.. vol. 101, 1982, s. 538-545.
3. Jetté, M., Landry, F., Sidney, K., Bliimchen, G.: Exagerated blood pressure response to exercise in the detection of hypertension. J. Cardiopulm. Reh., vol. 8, 1988, s. 171-177.
4. Kaijser, L.: The indirect method ofrecordingblood pressure during exercise -can the diasto1ic pressure be measured? Clin. Physiol., 7, 1987, s. 175-179.
5. Nordgreen, H., Freyschuss, U., Persson, B.: Blood pressure respon- se to physical exercise in healthy adolescenl'i and adolescents with insulin -dependent diabetes mellitus. Clin. Sci., vol. 86, 1994, s.425-432.
6. Radvanský, J.: Tabulky hodnot některých fyziologických parametrfi ve vztahu k zátěžové intenzitě. V: Máček M., Vávra J. (ed.): Fyzio- logie a patofyziologie tělesné zátěže. A vicenum, Praha 1988, s. 229- 232.
7. Reichert, H., Lindinger, A., Frey, O. et al.: Ambulatory blood pressure monitoring in healthy schoolchildren. Pediatr. nephrol., vol. 9,1995, s. 282-286.
8. Rowland, T. W. ed.: Pediatric l..aboratory Exercise Testing: Clinical Guidelines. Champaign IL. USA: Human Kinetic Publishers, 1993.
9. Seliger, V., Bartůněk, Z. (ed.): Mean values of various indices of physical fitness in the investigation of Czechoslovak population aged 12 -55 years. Praha: UV ČSTV -Olympia Sportprint, 1976.
10. Wanne, O. P. S., Haapoja, E.: Blood pressure during exercise in healthy children. Eur. J. Appl. Physiol., vol. 58, 1988, s. 62-67.
Došlo: 26. 10. 1998
MUDr. Jiří Radvanský, CSc., Klinika tělovýchovného lékařství FNM a 2. LF UK, V Úvalu 84,
15006 Praha 5 -Motol

~
~
~
~
~
~
236